martes, 19 de junio de 2018

PSICÓLOGA SILVIA RUBERTONE. ATENCIÓN DE PACIENTES CON PROBLEMÁTICAS DEL SOBREPESO. Consultorio en  Castelar



jueves, 1 de junio de 2017

LIC. SILVIA RUBERTONE. PSICÓLOGA

ATENCIÓN DE PACIENTES CON DIVERSA PROBLEMÁTICAS EMOCIONALES.

PARTICULARES Y AFILIADOS A PREPAGA LÍDER EN EL PAÍS.

miércoles, 10 de mayo de 2017

                                   Lic. Silvia Rubertone  
Consultorio Psicológico.



                                                      Consultorio Psicológico.


Atención a pacientes privados y afiliados a  reconocida Prepaga número uno del país.



-Asistencia  psicológica en pacientes jóvenes y adultos,adultos mayore y discapacidad motora sin compromiso intelectual.

-Tratamiento de diversas problemáticas: ansiedad, fobias, depresión,trastornos psicosomáticos y de la  conducta alimentaria.Obesidad y sobrepeso.

-Psicoterapia de orientación psicoanalítica freudiana y pos freudiana.

Lic.Silvia Rubertone
Psicóloga
MN 11958 MP 80255

-Ex. profesional de staff Dr Cormillot en Dieta Club (1989-2005). 
-Coordinadora de grupos Psicoeducacionales.
-Curso de formación en Inmunopsiconeuroendocrinologia. Hospital Marie Curie.
-Curso de formación en Neurorehabilitación cognitiva. Asociación Neuropsiquiatrica de argentina.
-Formación en cuidados paliativos. Fundación Palium
-Pasante hospital de Morón (psicóloga equipo de adolescentes).
-Ex. terapeuta del hospital rehabilitación Neuromotora A.R.E.N.I.L. 

-Treinta y un  años de trayectoria profesional.
-Zona de atencion Castelar Norte.


Teléfono para comunicarse: 15 5 035 5930


viernes, 17 de marzo de 2017

Comisión Psicosomática del Colegio de Psicólogos Distrito XV
uy escasa precisión.
El rubor súbito producido por una palabra significante para el sujeto, es un fenómeno psicosomático, aunque sea transitorio. Freud nos trae, en sus primeros casos, a una paciente que presentaba una intensa neuralgia facial. Durante el desarrollo del análisis, nos refiere que fueron pronunciadas contra ella unas palabras que “le dolieron como una bofetada”, y desde entonces había comenzado aquel dolor que la atormentaba.
Aunque tanto el rubor como este caso de histeria, son la marca de una frase en el cuerpo, el primero es un fenómeno fisiológico, y el segundo se encuadra en la neurosis histérica, sin lesión de órgano, y mediatizada por el sistema nervioso somático, el responsable de la motilidad y por lo tanto, de la modificación del mundo exterior.
El término psicosomático fue acuñado por Heinroth en 1818, en un intento de enlace, de vinculación, entre los componentes de esa palabra compuesta, psiquis y soma, con lo cual, lejos de alcanzar una articulación, se estableció una separación tan arbitraria como imposible.
Para el psicoanálisis, son fenómenos patológicos orgánicos o funcionales, cuyo desencadenamiento y evolución son comprendidos como la respuesta del cuerpo viviente a una situación simbólica que no fue tratada como tal por el inconciente del sujeto.
La Escuela de Chicago establece siete enfermedades psicosomáticas: hipertensión arterial, úlcera péptica, asma bronquial, tirotoxicosis, artritis reumatoidea, neurodermatitis y colitis ulcerosa.
Todas ellas son enfermedades crónicas, con un pronóstico basado en la evolución de la enfermedad en sí misma, cuando en realidad no hay enfermedades fuera de la articulación con el sujeto que las padece, y la salud no es un don, sino una construcción.
En muchos casos, se trata de afecciones severas, discapacitantes, y cuyas complicaciones pueden ser mortales, como la perforación o el sangrado masivo de una úlcera duodenal, la crisis hipertensiva o el estado de mal asmático.
La imprecisión del término, “proceso psíquico que tiene una influencia en el cuerpo”, ha provocado que casi dos siglos después de la aparición del concepto, la enfermedad psicosomática no tenga una definición completa y universalmente aceptada..."/ FRAGMENTO PRIMERA CLASE
Lic.Alejandra Madormo
MP 91406

viernes, 10 de marzo de 2017

DEL HAMBRE BIOLÓGICO AL HAMBRE EMOCIONAL.
Entre hambre biológica y hambre emocional se traza una brecha y se produce un salto cualitativo. Un paciente en tratamiento psicológico y nutricional. Puede experimentar cualquiera de los dos o los dos. Ocurre que el hambre biológica responderá a la necesidad de alimentarse pues el organismo necesita de cierta cantidad de ingestas para poder mantener su funcionamiento de manera óptima. Tendría que ver obviamente con la pulsión de auto conservación. El hambre emocional no obstante ser experimentado como hambre remite a una dimensión más allá de lo puramente alimenticio .Ya no se come por una necesidad puramente biológica. Se produce un salto, se marca un distingo, hay algo allí que necesita ser satisfecho con comida.
Y aunque el paciente se esfuerce por evitarlo (mostrando cierta preocupación) el hambre de este tipo no cesa. Sentimos en la consulta frase como: "No puedo dejar de pensar en comida”, no puedo dejar de comer, necesito seguir comiendo y me doy cuenta que no como por hambre!.
En algún caso este tipo de hambre cuya reiteración se vuelve casi una obsesión .Solo obtiene una calma pasajera cuando el acto se realiza .Lo que implica toda una serie de estrategias propias del paciente gordo hasta que el alimento llega a la boca. Se mastica de manera acelerado y o voraz tragando el bolo alimenticio con la esperanza que el traerá la consabida satisfacción?.
Para nosotros los terapeutas el hambre emocional tiene una cantidad mayor de significantes que el biológico. En el hambre emocional se come según estados de ánimo, responde a estados emocionales. Se come cuando se siente tristeza, enojo, alegría, bronca, frustración o se come porque no se sabe… pero se come.
Algunos pacientes obesos pueden experimentar un estado llamado de ALEXITIMIA. Esto significa que el paciente tiene dificultad y o desconoce exactamente qué es lo que siente no sabe si se siente angustiado o asustado por ej. Tiene dificultad para definir de manera adecuada el sentimiento que experimenta.
Y a la pregunta formulada por el analista acerca de : ¿ Que sentís en este momento ? suelen expresar su dificultad para nominar e identificar lo que están sintiendo .Es decir existe una obstáculo en determinar y poner en palabras una emoción. Por lo que diferenciar un hambre de otro a veces implica todo un trabajo de reconocimiento del paciente así como mucho soporte de parte del terapeuta para acompañar etapas que puede ser muy confusas o complejas para él. El alimento se ha convertido en un significante diferente, ha adquirido otro status y se ha ubicado en un lugar alejado de lo puramente biológico. Desde ESE OTRO LUGAR por lo menos durante un breve lapso se creara la ilusión de completud él y el alimento fusionados . Sera como una supuesta y breve satisfacción casi un momento orgásmico .Pero breve al a fin. Para volver nuevamente a la insatisfacción, al no saber, al sentirse confundido, desolado y nuevamente hambriento.
Quizá el trabajo del consultante será un cambio de posicionamiento con respecto a aquello que aunque lo desconcierta y lo hace relativamente sufrir .Y haga que el bocado alimenticio se transforme en boca- do (una boca que da palabras ) que ofrece, y se ofrece a la escucha de ambos, terapeuta y paciente . Y así el vocablo o los vocablos darán sentido al sí sentido intentando que las palabras no dichas, las frases aun no construidas, las construidas a medias las deglutida puedan ser re-construidas y re-codificadas .El paciente pondrá así producir esa comprensión, ese entendimiento, ESE DARSE CUENTA! . Y esa sorpresa inicial al hablar y no saber de qué se habla. Que por supuesto siempre será preferible al bocado de alimento que se traga llevándose escondido lo no dichas. Ese bolo que entremezcla comida y palabras, ese matete de no dichos, que se van si ser expresados, sin ser escuchados y sin ser entendidos!
Tal vez no sea tan ingenuo entonces que en el principio de nuestra s vidas, allí cuando éramos infantes nuestras madres nos daba una buena!!!!!!!! Sopa de letras letras .Letras para formar el abecedario, para formar palabras, formar frases, para trasmitir ideas y para poder entender aquello que decimos. Para formar parte de la cultura como sujetos parlantes y así fundarnos.
Lic.Silvia H.Rubertone
MN11958.MP:80255
"El acting out y el pasaje al acto como respuesta a la angustia en la clínica de hoy"
Verónica Carbone
Hoy nos visita Verónica Carbone
Psicoanalista
Miembro de la Asociación Mundial de Psicoanálisis
Miembro de la Escuela de Orientación Lacaniana
Se desempeña como Directora responsable de la publicación "Referencias en la obra de Lacan"
Verónica Carbone: Buenas tardes. Quiero hacer un reconocimiento al grupo de gente que se preocupa, con esfuerzo personal, en darle un lugar al discurso psicoanalítico, en una institución, en la Argentina de hoy. Eso es muy importante, que se produzcan estas charlas, la transferencia de trabajo que provocan estas reuniones sostenidas a lo largo de todo un año.
Voy a hablar del acting out y el pasaje al acto. La charla esta tiene como marco el psicoanálisis, en relación a nuestra práctica, y a cómo abordamos estos fenómenos. Ellos ocurren, mucho más hoy en día, en la realidad cotidiana que nos toca vivir. Cuando recibimos un paciente, esperamos que diga algo, aunque muchas veces hay dificultades en que esto ocurra fácilmente. Esperamos que diga algo porque nuestro quehacer es por y con la palabra. Es por la palabra y con la palabra que se va a ir desplegando nuestro quehacer y sus consecuencias, modificaciones subjetivas, responsabilizándose el sujeto por su acción u omisión de lo que acontece.
Por que cuando nosotros hablamos de sujeto, es un sujeto sujetado a los significantes y es sólo por medio de la palabra que esto se puede modificar. Porque el psicoanálisis tiene también un límite que es que la realidad no la puede modificar, es lo imposible, pero sí puede modificar el abordaje del sujeto a esa realidad.
Si vamos a hablar de acting out o pasaje al acto, hay algo que pre-anuncia que está fuera de la palabra.,El acting out y el pasaje al acto son fenómenos, no conceptos. Y esta es una primera puntuación a tener en cuenta. El fenómeno es una manifestación de algo: puede ser horroroso, puede ser estupendo, pero es una manifestación.
Voy a partir de la hipótesis que me ha llevado a trabajar los llamados fenómenos, sean fenómenos del odio, porque no del amor, sea el acting out, el pasaje al acto. Pienso que esos fenómenos son una de las respuestas que da el sujeto a la angustia, esa es la hipótesis. O sea, son respuestas que da el sujeto a lo imposible de decir, a lo real. Hay diferentes modos de encararlos y de ubicarse delante de ellos. Por eso la diferencia de andamiaje teórico marca las diferencias en el abordaje: lo que se hace en la clínica.
¿Qué respuesta damos nosotros desde esta posición? Mucho más cuando esos fenómenos surgen en la clínica o sea, cuando aparece un acting o un pasaje al acto en el medio de un tratamiento ... la verdad es que uno tiembla en el silloncito.
Hay diferentes respuestas desde la medicación hasta la interpretación y su concepto. Es más, se llega hoy día hasta a darle nombres a estos fenómenos, en lengua extranjera, como por ejemplo, panic atac. El ataque de pánico es uno de los nombres que se dan a estos fenómenos. Nuestra posición está en relación al inconsciente, a la verdad y a la angustia.
Pensaba el abordaje de estos fenómenos en relación a estos tres conceptos, esos sí son conceptos y los usaré de guía. Sin angustia, no hay terapéutica. Pero con el desborde de angustia, tampoco hay terapéutica. Esto también vale para el analista porque no podemos dejar de lado, que muchas veces el que queda sorprendido y angustiado puede ser el mismo analista. Complicación que no se puede soslayar, ya que si esto ocurre no es viable un tratamiento eficaz.
El marco teórico, permite precisamente, en esos momentos de irrupción de los fenómenos, tener claro el abordaje a seguir. La respuesta a estos fenómenos desde el marco freudo-lacaniano con respecto a los fenómenos, es hacer de estos fenómenos síntomas. Ahora ¿cómo hacemos y cómo los diferenciamos?. Esto implica que el terapeuta opere de forma tal que se logre un resultado. Conseguir por medio de una intervención, de una interpretación que el paciente se pregunte por algo. Aunque haya un pedido de análisis, una consulta, hay que poner en forma esto, hay que hacer, lo que Freud llamaba la neurosis de transferencia. ¿Eso qué es? Que el sujeto crea que eso que le pasa dice algo y que dice otra cosa, que desconoce, y que los argumentos, la significación que se da no le sirve. O sea que hay un saber distinto al cual puede acceder. Esto no se opone a que no todo se puede saber, porque en realidad uno va descubriendo que siempre hay algo que se escapa.
¿Qué quiere decir esto?. Esto es estructural: uno va buscando sentido, significación que le alivie el síntoma. Y eso es lo que se llama el amor al saber. Pero en realidad, lo que esconde todo eso es un rechazo a saber, un rechazo a saber por la responsabilidad del sujeto en sostener algo que se llama el goce. O sea que el primer paso, es creer que eso dice algo, es creer en el inconsciente, y no es fácil creer en el inconsciente. Por esto, porque estructuralmente hay un rechazo a saber sobre el goce, lo que se quiere saber es el sentido. Por eso también muchas veces los pacientes tienen un tiempo muy corto de análisis y se van. En realidad uno cuando va a análisis, va en busca de un anhelo, encontrar "paraísos colectivos", y en realidad se va encontrando con que hay "infiernos comunes". El infierno, dice de la angustia.
Vayamos a puntualizar algo en relación el acto. Porque acting out significa un "acto fuera" Un pasaje al acto también. Y acto analítico es un acto. Y también están las intervenciones en acto. El acto es definido por un hecho, una acción y un estado del ser. Eso toca a la palabra acto pero hay diferencias entre estos cuatro que nombraba anteriormente en relación a nuestra práctica. Sea el acting out, como el pasaje al acto, marcan algo fuera de la palabra y un adentro de la acción. Pero esto no es condenable si lo sabemos escuchar, porque esos actos siempre vehiculizan una verdad. Remarco esto porque hubo todo un tiempo dentro del psicoanálisis donde un paciente que hiciera un acting o un pasaje al acto, era tomado como ¡que horror, qué mal analista, las cosas que hace!. Se pensaba que no había sido escuchado y no había sido bien interpretado.
El psicoanálisis - dijimos- supone el acto de la palabra, necesario para que se produzca el efecto de verdad, pero, ¿cómo surge la verdad? Por el lapsus, por los errores, por lo que falla. Entre esas cosas pensemos especialmente el acting, no el pasaje al acto. O sea, es en esas fallas donde se lo caza, se caza algo de la verdad del sujeto.
¿Y la verdad que es? Es un efecto de significación, es la significación que uno le da al ser. Por eso no hay verdad universal. Cuando decimos"yo tengo mi verdad", el otro tiene su verdad. Entonces no hay verdad absoluta.....es porque es un efecto de significación.
El acting out está ubicado por Freud, en ¨Recordar, repetir, reelaborar¨, como agieren, es la palabra que él usa. Eso en un primer momento.
Como les decía, se enfatizó por los postfreudianos que el acting out, era algo que se producía por no haber sido bien interpretado, no había sido interpretado correctamente. Era una cuestión de interpretación y de sanción.
Lacan dice en un Ornicar, que marca la línea de cómo pensar el acting out, dice "que el acting out, lo que dice, no es sujeto sino verdad". Esto es una orientación diferente en el abordaje del acting out. Tal vez, un acting muchas veces se produce por un exceso interpretativo, no por una falta de interpretación. No es lo mismo pensarlo como falta de interpretación a pensarlo como el modo que tiene el sujeto de manifestar una verdad en relación a algo que no puede decir.
El pasaje al acto tiene otro estatuto. Por un lado, va dirigido a lo que se llama el gran Otro. Pero el gran Otro como imbarrable, como alguien que no le falta nada. Y por el otro lado, que ese sujeto el del pasaje al acto, se barra de una forma tan radical dice Lacan en el Seminario 10, que se "hace" objeto.
En el análisis pasan determinadas cosas con los pacientes que yo decía, ¿esto qué es?...¿es un acting, es un pasaje al acto?. Porque no es el mismo abordaje, no hay que operar de la misma manera. Hice una tablita que intenta marcar determinadas características en cada uno.
PASAJE AL ACTO ACTING OUT
Rechazo al saber Lo Imposible de saber
Angustia Angustia
Exceso- Embarazo Turbación
Dejarse caer (a) Fantasma
Egosintónico Egodistónico
Intervención en acto Puntuación
Esto se puede leer en el seminario 10 sobre "La Angustia". En el pasaje al acto, la relación al saber es un rechazo a saber sobre algo posible.
En el acting out: el acting out se produce cuando el sujeto se enfrenta con lo imposible de saber, lo que nunca podrá ser apresado. En los dos hay angustia. El pasaje al acto tiene una característica, que es el exceso. El pone en un cuadrito embarazo, toma la palabra embarazo: es algo que va creciendo que excede.
En el acting out, es una falta, turbación, es cuando se queda sorprendido, turbado, no sabe dónde está, es la falta. En el pasaje al acto es un dejarse caer, usa la palabra tombé, tumbar, porque es un caer del sujeto, haciéndose objeto, pero dirigido al gran Otro. Este dejarse caer está en relación al objeto. En el acting out, el objeto está en relación al fantasma, está en relación al fantasma. El pasaje al acto es egosintónico y el acting out es egodistónico. Por eso la turbación. Pensaba que aquí se pueden dar dos tratamientos posibles. En el pasaje al acto de lo que se trata - por supuesto en el caso por caso, pero en general- de la intervención en acto.
Y en el acting out –uno podría decir- producir una pregunta, una puntuación. Algo que pueda empezar a preguntarse el sujeto. Porque el problema que dice Lacan con respecto al acting out es que si uno lo interpreta, lo fomenta. O sea produce más acting out. ¿Por qué?. Porque está en relación con lo imposible de saber. Entonces si se le da más sentido, entonces se le da consistencia y más se genera. En el pasaje al acto, el sujeto se pone en el lugar de la falta del Otro, en el lugar del objeto. Es condición, en el pasaje al acto, la identificación al objeto que se le supone a ese Otro. Por eso Lacan dice que el pasaje al acto es mucho más común en las psicosis o en las neurosis obsesiva. Y que el acting out queda más del lado de la histeria.
Por eso muchas veces con estas cuestiones de la histeria, de los amagos de suicidio uno dice no lo va a hacer. No hay que embromar con eso, pero es cierto que en la histeria está más la problemática del acting out.
Se puede tomar el caso de la joven homosexual y de Dora para diferenciar el pasaje al acto y el acting out, como lo hace J. Lacan en el seminario 10.
En la joven homosexual, el pasaje al acto es saltar la valla, que haya un tren digamos, Lacan dice es un intento de garantizar el deseo del padre. Es ante la mirada del padre que salta la valla. Hacerse objeto de esa mirada. Se trata de eso. Mientras que el pasearse con la dama ante la mirada de los otros es el acting out: es mostrar eso imposible de saber: la no-relación sexual dice Lacan en el Seminario.
O sea que hay en ambos fenómenos una relación intima al objeto, al objeto perdido, donde se apoya la castración. Y ésta va a retornar sobre el sujeto especialmente en el pasaje al acto. En el pasaje al acto el sujeto se barra al máximo. Por eso Lacan dice se subjetiviza en el pasaje al acto. El sujeto radicaliza la barra, tanto que se identifica al objeto. En la joven homosexual ante la mirada del padre que la ve pasear con la dama, queda barrada de tal modo, que da el paso y lo dirige a él. Es la característica del pasaje al acto: dejarse caer. Después son actos, que si no se logran, recaen sobre el sujeto. Este es el mecanismo.
El objeto a, dentro de las distintas acepciones que tiene –porque está el objeto del fantasma, el objeto de la pulsión, el objeto perdido- es también un objeto de amor y es objeto de duelo. Esto se juega en el pasaje al acto. Lacan en el Seminario 10 en relación al pasaje al acto dice que es el objeto que supongo que al Otro le falta. Por eso se dice que en la psicosis, el sujeto psicótico queda igualado –o sea falta el punzón del fantasma. Queda igual al objeto.
En el pasaje al acto Lacan dice que hay un exceso que empuja a lo real. Pero que es un saber que se rechaza saber como tal. Por ejemplo en la joven homosexual, lo que se rechaza es saber sobre el goce del padre; cuando ella se siente engañada, traicionada por el padre. O sea que cuando eso se rechaza, se actúa, se pasa a la acción. Y se ve claro que esto es siempre en relación a un exceso. Y por eso los ejemplos. Tomaba el de Freud de la joven homosexual, porque los ejemplo que se me ocurrían de pasaje al acto tenían que ver con la psicosis.
El tratamiento en un pasaje al acto lo pienso desde el lado de la intervención en acto. La intervención en acto es un cálculo que hace el analista. O sea algo hay que frenar de ese empuje, de esa caída.
Ahí tampoco se trata de interpretación. Uno no le puede decir a alguien que dice me voy a matar...bueno, pero usted se quiere matar porque quiere...No. No se puede interpretar esto. Una intervención en acto implica un cálculo. Es cortar algo. Y el analista lo debe sostener en consecuencia.
En el acting out también se muestra, pero ya no al gran Otro sino al semejante, al otro semejante, por medio de una conducta pasiva. Lo que pasa es que ese semejante encarna al gran Otro: o sea la relación que establece el sujeto con los significantes.
Dice Lacan que esa tendencia al Otro hace en el actino out que el objeto exista a tal punto que se vuelva insensato como el super yo. En el acting out el deseo recorre un camino singular. En el pasaje al acto no hablamos de deseo. Hablamos mas de un empuje a lo real, de hacerse objeto. O sea que el acting es una mostración anudada a un deseo. En general sale como la mona... Pero se muestra y se vela esto: ese saber imposible de saber. Es cuando el sujeto se confronta con algo: que no hay relación hasta con la impotencia. Implica un llamado a la interpretación, busca la interpretación.
Incluso por la relación a la angustia que tiene el sujeto. Pero eso sería caer en una trampa porque daría mayor consistencia a eso que se está formando ahí. No se trata tampoco de prohibirlo, ni de reforzar el yo.
Lacan es el que marca estas puntuaciones, estas características digamos. Incluso llega a decir que todo acto, toda conducta que uno tiene, que no pasa por el análisis es un acting out.
Se trata de intervenir de forma tal -de puntuar algo- para que el sujeto mismo sintomatice algo de esto en tanto incógnita.
Como decíamos, una de las características del acting out tiene que ver con la falta, es que de algún modo trata de obturarse esa falta.
En el pasaje al acto hay un exceso que se trata de cortar, de poner un límite. Por eso es el empuje, la cuestión del suicidio y todo eso.
Les quería comentar un episodio de una paciente que lleva varios años, una chica que empezó a los 16 años. Ahora tiene 21. Empezó el análisis y nunca supe como sostuvo esos 5 años, porque no había nada!. No había pregunta, no había nada, sin embargo sostenía las entrevistas.
Hay un episodio que es un acting out que marca la entrada en análisis -porque la histeria suele entrar en análisis por medio de un acting out- que estando en una ciudad balnearia, ella con una amiga, dos chicos la invitan.
Y la invitan a ir a bailar. Ella va a bailar. Estaba hacía un año sin novio y estaba preocupada por esto. Porque para una mujer histérica quedar sin un hombre al lado es difícil. Era para lo único que le servía el análisis en ese momento.
Eso y toda la relación con el padre.
Cuando van a bailar, este muchachito -que indudablemente no sabe lo peligroso que es una mujer confrontada a la Otra, sin límite- saca a bailar a otra delante de ella.
Ella no sabía ni el nombre del muchacho pero esto la enloquece. Entonces se va ofendidísima. Además sin poder llamarlo porque no sabía el nombre...era terrorífico. Se ve bien la cuestión de la turbación, de la falta, porque ella queda al desnudo el muchacho le encaja a la otra así!!!!!!!!, no podía dejar de mirar.
Participante: ¡Qué tiene la Otra!
V.C.: Por supuesto!. Esa es una pregunta para cualquier mujer.
Sale del lugar con la amiga. Mientras esperan el taxi, agarra la hebilla y le destroza el auto con la hebilla; se lo raya de una forma infernal, y le desinfla las gomas.
Por supuesto que a las 6 de la mañana en el hotel se escuchan gritos de este muchacho que viene a matarla...y tiene que llamar a la policía. La tiene que acompañar la policía hasta la terminal de ómnibus.
Entonces ella cuenta la cuestión, angustiante, que eso fue un impulso para ella: rayarle todo el auto.
Y además decía: no sé que puedo decir de eso porque no lo conocía. No lo quería, no sabía ni el nombre. Pero algo del fantasma tocó y la enloqueció.
Si yo hubiera interpretado ahí su relación con el padre, que tenía que ver, no sé...hubiera habido varios autos más rayados pienso.
Fue ir tratando de armar algo para que eso le hiciera una pregunta; qué quería decir.
Ella decía pasó eso y pasó. Y ya está. ¿Ya está por qué?. Porque el acting out angustia mucho. Es...¡lo que me mandé!. Además es cierto que queda barrada, inconsistente, loca...El tipo le gritaba: ¡loca! ...sí, loca.
Me parecía un ejemplo de lo que es el acting out y lo difícil de su tratamiento. A la vez no se puede frenar eso .A la vez eso marca una verdad, de ella que es la verdad de esta relación con la Otra y con un padre que es considerado como muy mujeriego.
A partir de eso, y de una paciencia desesperada.., esta chica empieza a construir algo de esto. O sea que hay veces que incluso la entrada en análisis está sancionada por un acting. Es un problema que no se puede minimizar, pero es inevitable.
Por supuesto hay personas que no hacen acting. Bueno fantástico! Volvamos a la relación con la turbación, a la falta que se produce en ese momento, es que Lacan dice que el acting out está más del lado de la histeria.
Este caso también permite ubicar lo imposible de sabe, y su relación con L/a mu/jer no existe como otro de los nombres de la no relación sexual, pregunta sin respuesta ¿qué es, qué quiere una mujer?. Imposible de saber!... y los hombres padecen más que nosotras de esta demanda.
En el acting out se produce un nudo entre angustia y deseo. Y es ese nudo lo que empuja. Empuja a la acción. Esto dentro y fuera de la transferencia. El acting out es sin causa.
Esta chica lo podía decir muy bien. La ventaja que tenía era que no tenía nada que ver con el psicoanálisis. Ella decía no sé porqué. Es sin causa pero no sin objeto.
Esta es otra diferencia que marca Lacan con Freud. Y si bien es sin causa pero con objeto es que podemos decir que es la guía de una verdad subjetiva.
El Seminario de la angustia es el punto en que Lacan se diferencia de Freud. Hace una relectura, hace aportes. Pero la diferencia es el abordaje de este concepto que es el de angustia y de estos fenómenos. ¿Por qué?. Porque Freud pensaba que eso se producía porque había lagunas que no estaban selladas por la interpretación. Cuando en realidad con lo que el sujeto se tiene que confrontar es que siempre va a haber un agujerito.
Y Freud decía: eso que no está interpretado retorna en un acto, en una acción.
Lacan dice: hay algo que por la forclusión estructural, o sea porque al mundo del lenguaje siempre le falta un significante, es que el sujeto se va a ver confrontado con eso.
El tratamiento para que sea posible analizar eso, es conducir la cuestión hasta el punto que eso que le pasa, que lo lleva a los acting, lo que le lleva padecimiento en la vida –o en el caso de esta chica su relación con los hombres- es que eso se haga síntoma.
La guía es esa, hay que orientarse a eso; hacer que la acción se sintomatice, digamos, para que no esté en acting out. Es conducirlo a eso. Es cierto que en ese recorrido que se va haciendo hay urgencias. Y la urgencia – dice- es la necesidad o falta apremiante de lo que es necesario para algo. Lo pensaba porque la clínica de la urgencia o quienes están en la guardia –no sé si habrá alguien que está en la guardia en el hospital- uno podría decir que es una clínica de esto: de pasajes al acto y de acting out. Con la complicación de que si llegan a un hospital es porque está en juego el cuerpo de una manera muchas veces muy comprometida.
Y es cierto que en determinados momentos uno no puede decir: bueno voy a operar para que se haga un síntoma...No.
El recorrido que se hace desde estos fenómenos: acting out, pasajes al acto, el amor, el odio; es contingente, no necesario. No cualquiera está dispuesto a hacerlo. Tiene que estar la contingencia esta que produzca esa pregunta.
Por eso, en un punto también el acting out puede ser un buen material para el análisis. Y para qué? Para que se produzca algo del orden del acto analítico.
Ahora bien: ahí está el otro acto. El acto analítico no tiene que ver con la acción, con una acción conductual, sino que tiene que ver con una ruptura subjetiva. O sea que hay acto analítico cuando hay un cambio subjetivo, cuando hay un antes y un después en la vida de ese sujeto. Es cierto que hay actos que acontecen y acontecen por la vida, que producen un antes y un después. Pero la característica es que produce una elaboración de saber y que además es el único acto en el cual se puede verificar ese saber.
El acto analítico es lo que implica el cambio subjetivo con respecto a la estructura.
¿Qué es lo que ocurre también en el acto analítico? El sujeto no es el mismo antes y después. Eso es cierto. ¿Pero no es el mismo en qué? En el acting out como en el pasaje al acto, hay en un punto y de diferente manera una identificación al objeto.
En el acto analítico hay una caída de la identificación. Fin del cassette. (...) Hay una certeza que es que a ese punto que se llegó, es así, funciona así. Aunque sea algo que para otro le resulte descabellado.
Decía que de los 4 actos que hablamos es el único que produce la elaboración de saber, permite ser verificado y es el que modifica al sujeto.
Me parece mejor dejar abierto un espacio para que charlemos, volvamos sobre esto y hablemos, a ver qué cosas les han interesado con respecto a esta puntuación de estos fenómenos y de lo que hace a nuestro quehacer que es el acto analítico, que seguir explayándome con estas cosas.
P: ¿Cuáles serían los 4 actos?
V.C.: Yo hablé de acting out, pasaje al acto, intervenciones en acto y el acto analítico. Por qué la intervención en acto. Lacan comentó mucho eso, las intervenciones en acto.
Es cierto que es una acción que se hace. Por eso quería puntualizarlo como un cálculo porque es cierto que por este efecto "lacanioso" se han hecho muchas veces intervenciones complicadas. Una intervención en acto es algo puntual y tiene que ser un cálculo capaz de sostener el analista porque sino pasa a ser un acting del analista
Los analistas también somos sujetos y hay veces que como vulgarmente se diría " el diablo mete la cola" by los actings...y hasta pasajes al acto son de ese sujeto que eventualmente ocupa el lugar de terapeuta.
P: (Pregunta acerca de la vacilación calculada)
V.C.: Es muy buena tu pregunta. Porque además de intervenciones en acto está la vacilación calculada. Es cierto que es el analista el que no sabe, pero a su vez es un sujeto supuesto saber. Y si cree que sabe sonó. Pero es cierto que tiene que saber orientarse y que no puede saber cualquier cosa.
A mí me ha pasado de ir a supervisar un paciente, ir 4 o 5 veces porque el control me decía acá hay que intervenir en acto y yo no me autorizaba. Hasta que no lo tuve claro...Porque después lo tenés que sostener, sino se va. Sería un acting del analista. Pero me parece que no está en contraposición a que el analista no es el que sabe. Pero esto no quiere decir que no tenga que saber. Es más: éticamente tiene que saber a dónde dirige la cura. Dirigir la cura no es dirigir el paciente. Es dirigir la cura y ubicarse respecto al uso de los conceptos fundamentales del psicoanálisis en este caso.
P: En el pasaje al acto, yo pensaba que una intervención puede estar dirigida a barrar al Otro..
V.C.: ...y a sacarlo del lugar de objeto.
P. Se podría decir desidentificarlo con el objeto. Digo barrando al Otro porque se identifica al objeto de Otro.
V.C.: Que se identifica como el objeto de goce. Una paciente psicótica, esquizofrénica –muchos han escuchado el caso porque eran momentos de preocupaciones terribles mías- embarazada por segunda vez. Una psicótica embarazada es un peligro porque lo real está ahí, en el cuerpo.
Llama un día al consultorio y se me ocurre preguntarle por el chiquito que tiene 2 años. Entonces me dice que está en la calle jugando solo. Entonces le digo: usted va a su casa y trae a ese chico. No quiere. No importa, va y lo trae y cierra con llave su casa. Y me tiene que llamar. Llama y me dice: el señor guarda de la esquina me dijo que casi se lo lleva puesto un taunus al nene. Fue toda una discusión: era o no un pasaje al acto? Yo lo tomaba como la indiferenciación que había entre el niño y ella. El exceso que se producía de goce –después hubo que internarla cuando avanzó el embarazo-. Era un embarazo, real y tomaba esa figura lo "forcluido en lo simbólico retornaba en lo real". Y es cierto. Había que intervenir ahí de forma tal de acotar y de ordenar mínimamente eso. Que no estuviera tan (.....) de esta cuestión que era un empuje. Es una paciente que a ella le hablaba un gallo. Y el gallo le hablaba que tenía que hacer el sacrificio de Abraham. El sacrificio de Abraham es matar a su hijo.
Como tengo algunos pacientes psicóticos tengo una Biblia. Me vino muy bien la Biblia y le dije que ahí estaba escrito, que ese acto que Dios había pedido ya había sido consumado. Eso se puede hacer en la psicosis. Eso es adelantarse porque estaba en análisis esa mujer pero sino...
Se puede ver claro en esos actos las características del pasaje al acto.
P: (Se trata de un comentario acerca de un caso, de una derivación de un paciente que tiene un hijo con síndrome de Down. El paciente tiene un accidente automovilístico donde fallece un día antes de la entrevista. ¿Esto es un pasaje al acto? ¿Cuáles son los límites, pero teniendo en cuenta la escucha?
V.C.: Si no hay un sujeto que habla no se puede decir que es un pasaje al acto. Es cierto que salvajemente uno puede decir eso. Pero por ahí no porque también es cierto que lo real y las contingencias existen.
Pregunta inaudible
V.C.: ¿Qué es lo que marca la diferencia?
Pregunta inaudible
V.C.: El exceso de interpretación y los excesos de acting out que hay ahí.
Pregunta inaudible
V.C.: Exacto. Sino se haría un análisis salvaje o basado en una cuestión muy imaginaria de dar absolutamente sentido a todo. Y esto es riesgoso por eso yo decía que el andamiaje teórico que uno tiene marca las diferentes intervenciones como analista en la clínica.
Pregunta inaudible
V.C.: ¿Cómo diferenciar si es o no un acting, un pasaje al acto, lo que sea? De acuerdo a lo que diga el paciente de eso. Esta chica del episodio del auto. Si ella no lo dice en análisis no pasa nada. Puede seguir así toda su vida. De hecho tuvo después asociaciones y había tenido unos episodios escandalosos y que yo los desconocía.
O cuando se habla de la relación con el cuerpo, de las enfermedades. Es el sentido que le da el paciente lo que uno puede decir. Tiene que ver con eso. Más allá de que tenga un virus, de que tenga no sé que. Para este sujeto también es la interpretación que en todo caso da el paciente. Por supuesto el analista sanciona con la escucha algo de eso. Lo sanciona de la buena manera digamos. Se puede trabajar a partir de eso. Pero hay alguien que a lo mejor no le dice nada una enfermedad o un pasaje al acto. Es cierto. Es de acuerdo a lo que diga el
sujeto que fue eso que es para él. Es más: hay cosas que pueden ser sancionadas por un paciente como algo que lo conmueve siendo una tontería. Es por la significación , es por el sentido que uno le da que eso adquiere un estatuto distinto. Qué se yo...: que el marido le haya servido vino antes a la mujer del amigo que a ella...Puede adquirir para una mujer un sentido y eso hacer una cuestión. Es cierto.
Pregunta: Cuando empezaste a hablar dijiste que hoy en nuestro país la clínica hace que uno vea muchísimo estos casos. Tanto de uno como del otro.
V.C.: Por supuesto que hoy más con la cuestión social. Pero no solamente la cuestión social respecto de la angustia. El discurso social que hay. Esto que se dice de la globalización y demás. Es un empuje a esto. Es la única salida que tiene el sujeto para decir algo de su verdad.
Pregunta inaudible
V.C.: Pero además en relación por ejemplo a lo que es Argentina, lo difícil que nos resulta a nosotros porque la realidad está: uno no puede decir "los cartoneros no existen, acá estamos todos bien", "la desocupación debe ser porque su papá le pegó cuando era chico". No se puede decir esas cosas. Hay una realidad que está. Y es complicado porque eso lleva también a otras cuestiones, porque es la impotencia, es lo imposible de modificar.
A la vez uno tiene que ir introduciendo la posibilidad de si el sujeto ve algo de él eso inmodificable se modifica en la relación de él con eso. No sé si me explico.
La crisis argentina, lo que se llama la crisis argentina, es complicadísima porque de algún modo da argumentos justificado de porqué se fracasa.
Está bien , hay una variable que es esa. Pero hay otra variable que es la subjetividad, y no es lo mismo abordar la llamada realidad de una u otra manera, pues la realidad siempre es fantasmática, por ello no hay que sumarle a lo social lo singular. Esto no excluye la toma de posición, de compromiso social de un sujeto. Las cuestiones estas de los actings o de los pasajes al acto, especialmente en los jóvenes pensaba que se justifica, como un signo de libertad.
Pregunta: No tendría que ver con algo relacionado a la ley. Pareciera –quizás es algo sociológico- que mucha ley no hay.
V.C.: Esto es lo que ha ido cambiando. Se ha ido modificando la posición del hombre y de la mujer, y los efectos que esto trae respecto a los sujetos. Es cierto.
Acuerdo con vos que uno podría decir no hay mucha ley. Lacan por ahí dice que hay un exceso de ley porque se puede llegar a convertir en el superyó más insensato. Estarían las dos cosas. Algo que no ordena. No sé como pensarlo. Si me ayudan podemos pensarlo mas. Pero es más complejo aún. Porque la ley que puede representar digamos –lo pensaba hasta como ejemplo desde nuestro lado en relación al pasaje al acto-, de algún modo haciendo la intervención en acto, pone algo de un S1, de un significante uno. Pero no es suficiente Es lo que frena eso pero no es suficiente.
Pregunta: En relación a esto vos hablaste de la contingencia en estos fenómenos, que tiene que haber algo contingente. ¿Qué es? ¿Es un hecho lo que se produce en la vida de un sujeto o tendría que ver con la estructura también?
V.C.: La contingencia es el encuentro con algo... Cuando uno dice contingente es que no es necesario, no tiene porque producirse. Se puede producir o no.
La experiencia en el análisis nos muestra que se puede haber recibido o dado interpretaciones y es sólo en un momento preciso que eso hace clic. Es contingente.
No es necesario que para que haya una entrada en análisis haya un acting out o que todas las psicosis sean un pasaje al acto continuo. No.
Pregunta: Yo pensaba por ahí que si había estructuras que son favorecedoras al acting. Una estructura particular ...
V.C.: Y es cierto que hay un problema para uno como analista poner en caja eso porque hasta que eso mínimamente no se pone en caja, por decirlo de alguna manera, no se puede hacer nada, no se puede trabajar. Es cierto.
Y es cierto que hay pacientes que no pueden parar con los actings. Que circula el análisis por los actings. Y es desesperante Porque la verdad es que sí, algo hay que frenar de eso, y a su vez....
Hasta que no se toca ese punto de verdad, pero desde el lado del sujeto....el analista haciéndole de linternita, venga, es por allá y que no mire para el otro lado.
Además -me pongo vehemente porque son cuestiones que confrontan con un punto de impotencia. Pero uno no se tiene que quedar con eso porque sino sería la impotencia del analista...y no vienen ni los perros.
Preguntas inaudibles
V.C.: Se cree menos en esto de la palabra porque hay una idealización –en el sentido de un ideal- en relación a los objetos. Objetos de satisfacción que sabemos que son cada vez más insatisfactorios.
Pregunta inaudible
V.C.: Por eso se me ocurrió tomar eso que dice Lacan, que el sujeto ama saber pero sobre un sentido. Por eso lo difícil que es hacer una entrada en análisis. Pero rechaza saber sobre eso que en un punto le trae una satisfacción paradojal. Es paradojal porque por otro lado sufre, padece y se le vuelve en contra.
Y es ahí –pienso que teniendo el andamiaje teórico y como uno se ubique también por la experiencia de análisis que uno tenga- hay alguna posibilidad.
V.C.: Les quiero decir algo. Para mí ha sido un gusto. Me he sentido muy cómoda. Espero que mínimamente algo nos haya quedado en relación al cuadrito. La puntuación es esa. Les agradezco muchísimo.
Mirta Brittes: Le agradecemos a Verónica.
Buenos Aires, 14 de agosto de 2002
HOSPITAL DE EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS DR. TORCUATO DE ALVEAR
[1] Desgrabación a cargo de la Lic. Alejandra Paz

Resumen del libro Psicoterapia en los trastornos de Personalidad, de Gunderson Gabbard. Psicoterapia psicodinàmica.

   (Psicoterapia en los trastornos de personalidad)Libro: Psicoterapia en los trastornos de personalidad de John G. Gunderson y Glen O. Gabbard (Comps.). Editorial Ars Medica, Colección "Revisiones en Psiquiatría" (Psiquiatría Editores, S.L. Barcelona, 2.002). Versión española de la obra en lengua inglesa "Psychotherapy for Personality Disorders" publicada dentro de la serie Review of Psychiatry por American Psychiatric Publishing Inc.(Washing-ton, 2.000). "Una diferenciación que se ha llevado a cabo históricamente entre los trastornos del eje I y los trastornos de la personalidad es que los primeros son trastornos egodistónicos que provocan malestar subjetivo en el paciente, mientras que los segundos se consideran trastornos egosintónicos, y, por lo tanto, es más probable que provoquen malestar en los demás. Sin embargo, el hecho de que tantos pacientes con trastornos de la personalidad se valgan de la psicoterapia y continúen en ella el tiempo suficiente como para beneficiarse del tratamiento sugiere que estos pacientes presentan en realidad un malestar significativo." (Gunderson y Gabbard. pag. 153).En el libro reseñado, Gunderson y Gabbard hacen una revisión de los estudios empíricos sobre psicoterapia en los trastornos de la personalidad (cap.1), discuten las peculiaridades de la psicoterapia psicodinámica en el trastorno límite (cap.2), estudian la combinación de medicación y psicoterapia (cap.3), y resumen en un interesante epílogo las conclusiones generales extraídas de este conjunto. En el mismo, Stone aborda la correlación grados de antisociabilidad/respuesta a las terapias psicosociales (cap. 4), y Tyrer y Davidson exponen la terapia cognitiva de dichos trastornos (cap. 5). La reseña está organizada en tres partes: - La primera, es un breve comentario sobre lo que supone la publicación en castellano de esta obra. - La segunda parte refiere el contenido del capítulo 3 en el que Gabbard expone los principios y fundamentos de la terapia combinada -psico y farmacológica- de los trastornos de la personalidad. - En la tercera se recoge el modelo de psicoterapia dinámica de los trastornos límites que desarrolla Gunderson en el capítulo 2. Por razones de espacio, dejamos fuera de esta reseña los capítulos 1, 4 y 5 de este libro, de los cuales recomendamos su lectura al completo. Primera parte. Comentario. La alianza terapéutica en el punto de mira El trabajo que se presenta aquí se inserta en un conjunto de recientes aportaciones al campo de la salud mental que expresan una tendencia integradora dentro de la psiquiatría y la clínica psicodinámica. Integración de psicoterapia y farmacoterapia, de los hallazgos de la ciencia cognitiva y el psicoanálisis clínico, de la biología y la psicología social(1). Trabajos en la misma dirección, referidos, por ejemplo, a los trastornos depresivos y a otros categorizados desde lo fenomenológico, van siendo abordados -Luborsky, Horowitz, el grupo de Kernberg. Acompañan a un esfuerzo por validar empíricamente, mediante la investigación y el análisis de resultados, los procedimientos terapéuticos inspirados en la aplicación del psicoanálisis clínico(2). Un capítulo del libro reseñado se dedica íntegramente a la revisión de los estudios empíricos sobre psicoterapia en los trastornos de la personalidad (cap.1). A lo largo de todo él, la preocupación por monitorizar la eficacia del tratamiento y la efectividad del modelo de psicoterapia propuesto late en un texto conciso y claro, orientado a la práctica clínica. ¿Qué aporta de nuevo la publicación en castellano de esta obra? El conocer de primera mano la sistemática de un tipo de abordaje secuencial del paciente límite, centrado técnicamente en la construcción activa -promoviendo el contacto empático- de un vínculo conectivo -la alianza terapéutica. Vínculo que evoluciona cualitativamente a lo largo del tratamiento, constituyéndose en el marcador y la palanca fundamental del cambio. Modalidad de intervención que difiere de la sistemática desarrollada por Kernberg, el "abordaje estructural", basado en una variante técnica de los principios de neutralidad, interpretación y despliegue de la transferencia. La obra de Kernberg ha sido traducida al castellano ampliamente (1979; 1986; 1992; 1995). En un artículo aparte pretendemos exponer las diferencias con detenimiento. Una cuestión importante a señalar es que los autores del libro reseñado abogan por un modelo de abordaje: a) Múltiple e interdisciplinar, como muestra la siguiente cita: "Aunque la psicoterapia es fundamental para lograr objetivos de salud a largo plazo en pacientes límite, cada vez es más evidente que constituye sólo una parte del programa óptimo de tratamiento. Por ejemplo, está muy claro que las necesidades de rehabilitación social del paciente límite (p.ej., escuchar críticas, la atención compartida, el control de impulsos) se consiguen mejor con intervenciones tales como la hospitalización general o la terapia de grupo, con actitudes más directivas, interacción con coetáneos y consecuencias sociales. Un tipo de terapia de conducta, la terapia dialéctico conductual (3), parece ser más eficaz para reducir las conductas autodestructivas (...)" (p. 57-58) b) que incluye farmacoterapia y trabajo en equipo bajo la supervisión de un clínico, por lo general no el terapeuta principal. Citamos de nuevo: " ... si bien la psicoterapia es esencial, en el plan general de tratamiento suelen estar implicados equipos terapéuticos que involucran a múltiples profesionales. En el capítulo 3 Gabbard ilustra cuán útil puede resultar la farmacoterapia como complemento de la psicoterapia. El abordaje del temperamento subyacente, el manejo de síntomas específicos del trastorno de la personalidad o el tratamiento de trastornos comórbidos del eje I pueden facilitar un estado anímico que hagan al paciente más receptivo a las estrategias terapéuticas. En el capítulo 2, Gunderson subraya la importancia de designar de manera muy clara al clínico principal como la persona que supervisa el plan de tratamiento y se responsabiliza de la seguridad del paciente con trastorno límite de la personalidad".(p. 152) C) Tratamiento planificado secuencialmente y centrado en los aspectos interpersonales de la alianza terapéutica, como tendremos ocasión de ver con detalle más abajo. Segunda Parte. Terapia combinada: la función de los fármacos (capítulo 3). "En una época en que la psicofarmacología puede dominar el debate sobre la terapéutica en la especialidad de psiquiatría, la psicoterapia sigue siendo la primera elección en este grupo diagnóstico"(Gunderson y Gabbard. Op. cit. p. 151). Al comienzo de este capítulo, Gabbard advierte: "En pacientes con trastornos de personalidad, los fármacos deben considerarse, como mucho, complementos útiles de la psicoterapia. Ningún fármaco puede tratar con eficacia un trastorno de la personalidad sin una intervención psicoterapéutica asociada" (p. 67). Expone la justificación clínica de la combinación de fármaco y psicoterapia. Integrando biología y psicodinamia, postula la existencia de cuatro componentes básicos de la personalidad: * Un temperamento biológico determinado genéticamente. * Una constelación de unidades de relaciones objetales internas vinculadas a estados emocionales que se exteriorizan en las relaciones interpersonales. * Un conjunto característico de mecanismos de defensa. * Un estilo cognitivo. Bajo esa óptica, define tres funciones para los fármacos en el tratamiento de los trastornos de personalidad: a) Pueden modificar el temperamento. b) Pueden incidir en síntomas-diana específicos. c) Pueden tratar trastornos co-mórbidos del eje I, estados depresivos por ejemplo. Aun cuando -señala- esta división es algo arbitraria porque se solapan conceptualmente. a) Temperamento y carácter. Gabbard describe y desarrolla el modelo psicobiológico de personalidad elaborado por Cloninger y cols. en 1993 que asigna una participación al 50% del temperamento -fuertemente determinado por variables genéticas en sus dimensiones de: búsqueda de la novedad, evitación del daño, dependencia de la recompensa y persistencia- y otra del 50% al carácter cuyas facetas -autoguía, cooperación y autotrascendencia- serían dependientes de variables ambientales y se emparentarían, en el universo conceptual psicodinámico, a conceptos como autoestima, cohesividad, autorrepresentación y funciones del yo para la autoguía; relaciones objetales internas e interpersonales para la cooperación y defensas maduras -sublimación, altruismo- para la persistencia. Determinados tipos concretos de trastornos de la personalidad del DSM IV correlacionarían con características concretas de las dimensiones del temperamento. Así, la baja dependencia de la recompensa correlacionaría con el grupo A que comprende en el DSM -IV a los trastornos paranoide, esquizoide y esquizotípico; la alta búsqueda de la novedad correlacionaría con el grupo B que abarca a los trastornos antisocial, histriónico y narcisista; la alta evitación del daño correspondería al grupo C, que comprender a los trastornos de la personalidad por evitación, por dependencia, al trastorno obsesivo-compulsivo y al denominado no especificado: La combinación de alta búsqueda de la novedad y alta evitación del daño para el grupo de pacientes de trastorno límite de personalidad -grupo B-. Las dimensiones del temperamento serían independientes entre sí, heredables en un 60%, se pondrían de manifiesto en las primeras etapas de la vida y tenderían a persistir a lo largo del ciclo vital. Según el autor, la medicación podría ser útil para tratar el componente temperamental de la personalidad y actuaría de forma sinérgica con la psicoterapia -modificadora de las dimensiones caracterológicas- en el tratamiento de los trastornos graves de personalidad. Como ejemplo, sostiene que un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina -ISRS- que disminuyera la ira y agresividad de un paciente con trastorno límite, le permitiría ser más reflexivo y precavido respecto a lo que acontece entre él y su terapeuta. b) Síntomas diana, objetivos del tratamiento: a efectos de proporcionar una guía clínica para no verse abrumados por la plétora de expresiones sintomáticas que puede presentar un paciente determinado, se dividen los síntomas en tres grupos: cognitivo-perceptivos, impulsivo-conductuales y afectivos, y se discute la eficacia de las elecciones medicamentosas para cada uno de ellos. El autor señala que no se puede hablar en términos de "tratamiento de elección" ya que las diferentes manifestaciones de los trastornos de la personalidad requieren de diferentes estrategias farmacológicas. Se deberían considerar, por ejemplo, cuestiones del tipo: "¿qué fármaco funciona mejor para qué paciente límite, con qué expresión sintomática?" c) Trastornos co-mórbidos del eje I del DSM-IV (el de los cuadros psiquiátricos). Gabbard señala que, al margen de la complejidad conceptual que implica diferenciar los trastornos del Eje I y los del Eje II (el de los trastornos de personalidad), muchos expertos consideran prioritario, en pacientes con trastorno de personalidad, el tratamiento farmacológico de los trastornos del Eje I dentro de un plan de tratamiento integral. En este interesante capítulo, Gabbard aborda, además, las ventajas e inconvenientes de que el terapeuta sea el que también prescriba los fármacos, diferenciándose entre un modelo unipersonal (una sola persona hace la psicoterapia y el tratamiento farmacológico) y el bipersonal. Modelo unipersonal: todas las transferencias, contratransferencias y resistencias son manejadas por un solo clínico. Los problemas de cumplimiento de la medicación se pueden examinar en el contexto de las transferencias específicas que tienen lugar en la psicoterapia y del profundo conocimiento adquirido por el terapeuta sobre las relaciones objetales internas del paciente. Se evita, pues, la fragmentación y escisión típicas del modelo bipersonal. No obstante, en el tratamiento combinado suelen darse reacciones de trasferencia a la propia medicación, lo cual puede ser positivo si ésta sirve como un objeto transicional que representa simbólicamente al terapeuta y ejerce funciones de sustituto en pacientes con una constancia objetal deficitaria. Los inconvenientes derivan de la presión hacia la urgencia que el escaso desarrollo de los mecanismos de demora en estos pacientes tienden a propiciar, lo cual unido a la tendencia a la automedicación o al abandono de las pautas, puede acabar por convertir al clínico en un objeto punitivo más preocupado por vigilar que por ayudar. En el modelo unipersonal -señala Gabbard- los terapeutas "tienen que ir pasando de un abordaje subjetivo y empático-introspectivo a un planteamiento descriptivo más objetivo. El terapeuta se centrará en un planteamiento más exploratorio o colaborador al indagar en el mundo interno del paciente pero necesitará adoptar una postura más didáctica y autoritaria al manejar la medicación. (...) Esta alternancia de una postura a otra puede resultar desconcertante tanto para el clínico como para el paciente" (p. 83-84). Sea como sea, remarca, el terapeuta debe evitar considerar la medicación como si no fuera una parte integrante de la psicoterapia. Modelo bipersonal (un clínico lleva la medicación y otro la psicoterapia). Presenta, según Gabbard, algunas ventajas en determinadas situaciones clínicas: el terapeuta tiene ocasión de consultar con un colega que está trabajando desde otra perspectiva, la intensidad de la transferencia se diluye, el paciente no puede eludir cuestiones psicoterapéuticas centrándose en la medicación durante las sesiones de psicoterapia... Pero, por otra parte, esta situación facilitaría los problemas de escisión del tratamiento -idealizar a uno, devaluar al otro, siendo como es este tipo de disociación inherente al trastorno límite de la personalidad-. Gabbard considera que esto no se puede evitar del todo, pero que se pueden adoptar diversas medidas: "En primer lugar debe quedar muy claro para el paciente que ambos profesionales son parte de un equipo terapéutico y que consultarán entre ellos cada vez que sea necesario. Si el paciente se niega a permitir este tipo de consultas entre los dos profesionales, el clínico probablemente no debe acceder a comprometerse en el tratamiento. De no existir contactos regulares con un colega, es fácil que el clínico considere válida la información que aporta el paciente y acabe confabulándose con él en una devaluación general de lo que hace el otro clínico".(p. 86). Un apartado sobre el manejo de riesgos y cuestiones de seguridad es desarrollado a continuación. Más arriba hicimos mención ya al concepto de trabajo en equipo, bajo supervisión de un jefe clínico, que sustentan los autores. Tercera Parte. Psicoterapia psicodinámica en el trastorno limite de la personalidad. (Capítulo 2) Gunderson escribe: "El término PSICOTERAPIA, tal como se utiliza en este capítulo, hace referencia a una modalidad que no está diseñada principalmente para frenar las (es decir, aliviar síntomas o disminuir conductas autodestructivas u otros comportamientos desadaptativos). Aunque la psicoterapia también puede reducir los síntomas o los comportamientos desadaptativos, se caracteriza por su intención de hacer (ayudar a los pacientes a que cambien a mejor o desarrollen nuevas capacidades psicológicas). Por tanto, no es lo mismo TRATAMIENTOS que TERAPIAS. Los tratamientos (p. ej., medicación, dieta, hospitalización) son administrados a los pacientes; el paciente los recibe de manera pasiva (o se resiste a ellos) pero no los pone en marcha. Las terapias requieren participación activa, objetivos comunes y colaboración, cuando menos, intermitente." (p. 34) Psicoterapia y manejo de casos. Una propuesta integrativa. "...considero necesario diferenciar entre psicoterapia y manejo de casos (case management), ya que muchos de los problemas asociados al tratamiento del trastorno límite de personalidad provienen de intentos equivocados de aplicar psicoterapias (es decir, asumir que el paciente ya está preparado, con objetivos comunes e intención de colaborar) en pacientes límite que necesitan otras modalidades de tratamiento. (...) (esto es, alivio de los síntomas y abordaje conductual)." (p. 33-34) Señala que es indispensable que haya un clínico principal responsable de la seguridad y supervisión de la elección, aplicación, coordinación y control de los componentes terapéuticos. Que este rol no es el mismo que desempeña el terapeuta ya que muchos de estos pacientes requieren de grandes dosis de intervención -directiva y administrativa- del profesional para abordar problemas conductuales, emocionales y cognitivos manifiestos, lo cual entra abiertamente en contradicción con el papel del psicoterapeuta dinámico, notoriamente en las primeras fases del tratamiento. Al inicio, subraya, las intervenciones familiares pueden disminuir con éxito las tensiones (Berkowitz y cols., 2000). También los servicios de hospitalización parcial consiguen reducir las conductas autodestructivas y la depresión durante el primer año (Bateman y Fonagy, 1999). A este respecto, considera muy eficaz la modalidad de terapia directiva dialéctico-conductual desarrollada por Linehan (ver nota 3 de la primera parte de esta reseña, JMM). Gunderson aboga por el "tratamiento dividido" cuya forma más habitual es que el farmacólogo, y no el terapeuta, haga las funciones de responsable principal del caso. Afirma: "Según mi experiencia, cuando los tratamientos divididos se realizan en colaboración, permiten contener mejor las disociaciones y proyecciones, y en consecuencia, reducen los abandonos". (p.35) Centralidad de los aspectos interpersonales de la alianza terapeútica. Gunderson afirma que el problema de los abandonos se puede reducir en gran medida prestando especial atención al acuerdo con el paciente en cuanto a las expectativas de la terapia. Esto se consigue definiendo los papeles y los objetivos, estableciendo una estructura determinada que es la forma inicial de alianza, a la que llama contractual. A partir de aquí -dice- será indispensable contar con un esquema conceptual global para los procesos de cambio, siendo previsible que éstos sigan una secuencia preconcebida (ver más adelante). Enumera los requisitos que a su modo de ver, son útiles para el éxito de la psicoterapia. Están relacionados con la "disposición favorable" tanto del paciente -motivación, disposición psicológica y capacidad para la introspección- como del terapeuta -experiencia, formación, ciertas cualidades de carácter y actitud-. "... No se trata únicamente de cuestión de encajar [se refiere Gunderson a que hagan un buen par el paciente y el terapeuta]. Los terapeutas que funcionan bien con un paciente límite funcionarán bien con la mayoría de ellos. Los terapeutas que no encuentran interesantes los problemas que tienen que ver con el tratamiento de los pacientes límite (la acción, la dependencia, la ira) o aquellos a los que, en realidad, no les gustan dichos pacientes, seguramente no funcionarán bien con ellos. Es muy improbable que encuentren un caso excepcional de paciente límite con el cual trabajarían bien". (p.39) A su entender, son actitudes favorables del terapeuta: tener la convicción de poder jugar un papel esencial en el logro del bienestar por el paciente; estar dispuesto a asumir una responsabilidad importante en ese terreno; sentir que el paciente tiene interés y que puede mejorar; percibirle con comprensión; pensar que las hostilidades, la impulsividad y los síntomas aparecen por alguna razón; sentir que le puede ayudar; estar dispuesto a perseverar pese a tener que hacer cosas que no desea hacer o pese a ser criticado u ofendido; estar dispuesto a trabajar en colaboración con otros y a recurrir a supervisión y a consultas. En cuanto a los rasgos de carácter, señala que los terapeutas que suelen funcionar bien son responsables, algo audaces, orientados hacia la acción y alegres: "Kernberg y Linehan pueden ejemplificar las cualidades personales de los terapeutas que funcionan bien con los pacientes límite. Ambos son autoritarios, seguros, enérgicos y claros". (...) (Swenson, 1989). "Creo que los pacientes tienden a aceptar lo que dicen estos terapeutas por la misma razón que muchos profesionales. Además, tanto Kemberg como Linehan se muestran impertérritos ante los conflictos, e incluso parecen disfrutar de las discusiones y el desacuerdo. Sin duda, los pacientes límite se encuentran impresionados ante su disposición a ofrecer sus puntos de vista, por sus esfuerzos por expresarse con la máxima claridad y por su atención a la mínima precisión. (...) Creo que los terapeutas que saben tratar bien a pacientes límite tienen estas cualidades personales". (p. 39-40). Las peculiaridades del aprendizaje y entrenamiento del terapeuta que afronta el abordaje de este tipo de pacientes, relacionadas con su concepto de trabajo en equipo, y la función formativa de la supervisión, son objeto asimismo de la atención del autor. Fundamentos para un modelo de psicoterapia dinámica secuencial El punto de partida se referencia a los tres tipos de alianza terapéutica que parecen darse consecutivamente durante la terapia, de acuerdo a los postulados de Greenspan y Scharfstein (1981) y Luborsky (1976). Estos serían: 1.- Contractual (conductual): consistiría en el acuerdo inicial entre paciente y terapeuta en cuanto a los objetivos terapéuticos y a su papel en la consecución de éstos (fase I). 2.- Relacional (afectiva/empática): sustentada en la prescripción rogeriana de las relaciones centradas en el cliente; por medio de ella, el paciente accede a considerar que el terapeuta es atento, comprensivo, auténtico y amable (fase II). 3.- De trabajo (cognitiva/motivacional): sería el prototipo psicoanalítico; el paciente considera que el terapeuta es un colaborador en quien puede confiar para entenderse a sí mismo; el desarrollo de esta alianza comporta una mejoría significativa para los pacientes límites (fases III- IV). Por otra parte, se correlacionan (incluso gráficamente, en una tabla sacada de Gunderson & Gabbard, 1999) las áreas problemáticas -estado subjetivo, sentimientos de disforia, comportamiento, estilo interpersonal y organización intrapsíquica-) con las intervenciones relevantes y el tiempo necesario para los cambios previstos. A partir de aquí se incorpora un esquema de mayor complejidad, extraído de un trabajo más reciente (Gunderson, en prensa) en el que se expone la secuencia y el calendario aproximado de los cambios cuando se lleva a cabo con éxito una psicoterapia intensiva -dos sesiones o más por semana- con pacientes limítrofe. Los índices de cambio correlacionan los objetivos, los principales aspectos implicados en el vínculo terapéutico, las intervenciones del terapeuta y el efecto/resultado en el paciente para cada una de las cuatro fases definidas en función de la alianza. Estas son: +Fase I: Alianza contractual (de 0 a 3 meses). +Fase II: Alianza relacional/ dependencia ansiosa (de 1 mes a 1 año). +Fase III: Alianza relacional/ dependencia positiva (de 1-2 o 3 años). +Fase IV: Alianza de trabajo/ De la ansiedad de separación al vínculo seguro (de 2-3 años en adelante). Gunderson puntualiza que los periodos de tiempo pueden variar mucho, pero que la secuencia en la que ocurren los cambios es bastante predecible. De modo que los pacientes, terapeutas y familiares pueden reconocer fácilmente que la ausencia de tales cambios permite cuestionar la eficacia de la terapia, lo cual, añade, no quiere decir que las terapias no sean beneficiosas sino que habrá que preguntarse si es posible mejorar el servicio terapéutico prestado, siendo lo mejor para ello consultar. El modelo secuencial Cada paciente límite es diferente, señala Gunderson, y todos tienen un funcionamiento cambiante. En consecuencia, un esquema predictivo no puede serlo más que a grandes rasgos: Fase I: Construcción de una alianza contractual. Ia) Abandonos. Es de prever -señala el autor- que cerca de la mitad de los pacientes abandonarán la terapia antes de que se puedan esperar beneficios. En los estudios de los años 80, la tasa de abandonos de la terapia para los pacientes límites oscilaba entre un 43% y un 67%. Según un estudio realizado en el McLean Hospital (área de Boston), las causas más habituales eran la frustración excesiva, la ausencia de apoyo familiar y los problemas logísticos (Gunderson y cols, 1989). Ib) Contratos terapéuticos: las psicoterapias dinámicas, que dependen en gran medida de la capacidad del paciente para controlar los impulsos y que invitan a la expresión emocional, suelen requerir capacidades muy poco habituales en los pacientes límites, capacidades cuyo desarrollo podrían requerir tratamientos de otro tipo, concurrentes o previos. Gunderson sostiene que si esas capacidades no existen, puede ser necesario dar prioridad a otras modalidades, como la terapia dialéctico-conductual, la medicación y la modalidad denominada "manejo de casos". Recuerda que el grupo de Kernberg formalizó el proceso de creación de un contrato (Selzer y cols.,1987), utilizándolo para crear un acuerdo marco al que poder acudir siempre que surjan problemas (Kernberg y cols.,1989; así como también Akhtar, 1982), de modo que el encuadre no pueda parecer arbitrario, reactivo o punitivo. Añade que para Linehan (1993) también es importante el contrato (p ej., establecimiento de objetivos claros para el cambio y compromiso de asistir con regularidad) antes de iniciar la terapia dialéctico-conductual. Pero puntualiza: "Aunque considero que la idea de un contrato generalmente resulta de utilidad, tiene algunos inconvenientes importantes. El más relevante es que muchos pacientes límite no son lo suficientemente fiables ni previsibles como para establecer un contrato con sentido. También puede introducir en la terapia un tono innecesariamente defensivo o de confrontación. Yo prefiero que el contrato se limite a ponernos de acuerdo sobre aspectos prácticos, por lo general cuestiones de comportamiento o interpersonales y establecer algunos puntos sencillos acerca del papel del terapeuta. Por ejemplo, suelo decir: 'creo que mi función consiste en ayudarle a que Ud. se entienda a sí mismo. Creo que esto le permitirá cambiar'. A continuación hago referencia a algunos aspectos que surgieron a lo largo de nuestras sesiones de evaluación que parecían perturbar al paciente y yo creo que pueden cambiar. Como hacía Linehan, pongo un énfasis especial en que cabe esperar cambios; el cambio es la medida explícita por la que valoro y estimulo a los pacientes a que valoren si tal terapia es una buena inversión de nuestro tiempo y de su dinero. A un nuevo o posible paciente límite no le explicaré específicamente que no estaré a su disposición salvo caso de urgencia, ni le explicaré cómo puede esperar que responda yo a problemas con los límites de la terapia. Si la conducta de un paciente puede poner en peligro la terapia (p.ej, si no acude a las visitas o grita) o su seguridad (p. ej., si se hace cortes o hace un mal uso de la medicación), está claro que esto debe abordarse (PERO no debe ser asumido como responsabilidad del terapeuta), y debe abordarse sin establecer límites anticipadamente."(p. 46-47) Ic) Frecuencia y objetivos.- Gunderson relaciona estos dos parámetros en una sencilla tabla que destaca que menos de dos sesiones por semana probablemente no pueda considerarse más que un soporte (es decir, una influencia estabilizadora) y no una terapia a menos de que se acompañe de otras medidas complementarias aquí definidas como "manejo de casos"; dos sesiones semanales pueden ser suficientes para el manejo y la terapia, y pueden promover el cambio mediante la introspección utilizando estrategias dinámicas o cognitivas; tres sesiones es la frecuencia óptima para las terapias dinámicas cuando el análisis de la relación es importante; de cuatro sesiones semanales en adelante, la vida del paciente puede organizarse en torno a la terapia hasta su maduración, lo cual podrá ser útil para pacientes que necesiten de manera prioritaria de la presencia del objeto -el terapeuta- pero que muy probablemente resulte perjudicial en la mayoría de los casos. Fase II: Construcción de una alianza relacional. Una vez que el paciente se ha comprometido con la terapia comenzaría esta segunda fase, cuyo principal proceso de aprendizaje consistiría en el control emocional y conductual y el desarrollo de una alianza relacional, entendida ésta como el reconocimiento por el paciente del carácter afable y responsable del terapeuta, y la percepción en el vínculo de que se puede esperar un futuro mejor para él. Los principales elementos terapéuticos que hacen posible la alianza relacional -dice el autor- consisten en mostrar interés, transmitir expectativas viables, ser flexibles ante la oposición y, sobre todo, tal como subrayaron Adler (1985) y Stevenson y Meares (1992), el uso de la empatía y la validación del paciente. Las intervenciones empáticas de apoyo serían cruciales; notablemente en estos tres componentes: identificación de sentimientos, validación e introspección de las necesidades personales. IIa) Identificación de sentimientos. La empatía implica la identificación de los dilemas del paciente y, muy especialmente, de sus estados afectivos. Esta identificación suele verse complicada por el temor del paciente a que dichos sentimientos sean una demostración de su "inadecuación" o a que resulten inaceptables para los demás. La capacidad correctiva de dichas intervenciones deviene del hecho de que, siendo niños, sus sentimientos fueron ignorados, mal interpretados o rechazados, tal como recalcan Fonagy y Target (1996). Según Gunderson, aprenderán a observarse a sí mismos a través de la observación de ese otro significativo que es el terapeuta. Aprenderán también una manera nueva y útil de clarificar y aceptar parte de su experiencia. El autor señala que, si bien la reacción inicial que tienen los pacientes límites cuando se les proporciona un feedback sobre si mismos sea probablemente ambivalente, con frecuencia suspicaz y algunas veces hostil, es útil comenzar haciendo observaciones superficiales. Las observaciones no solicitadas le indicarían que el terapeuta se está ocupando en ayudarle a que se conozca. La identificación activa de los sentimientos manifiestos del paciente, incluida su expresión facial, será más importante cuando éste sienta ira o miedo, ya que estos sentimientos son los más complicados de reconocer y los más difíciles de comunicar con palabras para ellos. El autor enfatiza que si se pasan por alto, se corre el riesgo de provocar conductas de huida. Según Gunderson, los testimonios o revelaciones del terapeuta sobre sus propias emociones, hechas con discreción y prudencia, podrían contribuir también al proceso de (es decir, de representación mental de las emociones y formas no conductuales de funcionamiento del otro). Presagiarían asimismo un proceso recurrente muy importante en las terapias a largo plazo, por el cual los pacientes límites conectan comportamientos con acontecimientos, emociones y pensamientos. IIb) Validación: consiste en reforzar activamente la realidad de las percepciones y en identificar las funciones adaptativas que desempeñan las defensas y conductas del paciente. El autor enfatiza la dificultad que entraña el delicado equilibrio entre escuchar con comprensión las revelaciones sobre malos tratos acaecidos en el pasado y, al tiempo que se validan los sentimientos de injusticia -que a menudo es lo que el paciente desea-, sin embargo, no asumir que la realidad es como ellos la describen (Gunderson y Chu, 1993). Normalmente - afirma- será suficiente con transmitir que la vida parece haber sido bastante horrible para ellos y que se puede entender por qué bajo esas circunstancias se comportan de la manera en que generalmente lo hacen. IIc) Introspección de las necesidades interpersonales: el aspecto básico para el desarrollo de la introspección durante la fase II consiste en ayudar a los pacientes límites a entender que su intensa necesidad de atenciones suscita exigencias interpersonales y provoca el rechazo o la ira que ellos tanto temen. Ayudar a que los pacientes asuman que su necesidad de cuidados y atenciones es comprensible y aceptable -dice Gunderson-, y hacerles comprender que es precisamente el hecho de que esa necesidad se vea frustrada lo que provoca muchos de sus problemas de comportamiento, debe abordarse primero respecto a situaciones externas a la terapia. De ese modo se acentúa el papel del terapeuta en tanto observador interesado por lo que le ocurre, mucho antes de encarar el análisis de la transferencia. Por otra parte, esto último -el análisis transferencial-, debería hacerse combinando la psicoeducación con la formulación dinámica, al modo que propone Benjamin (1993). Gunderson puntualiza que en el caso de que las interpretaciones se reciban con hostilidad, deberán respetarse los sentimientos del paciente, aunque el terapeuta no deba excusarse: "Hacer observaciones es indispensable para que las aptitudes del terapeuta resulten de utilidad". Con el propósito de destacar la complementariedad del sostén empático y la intervención interpretativa extraigo literalmente, por su sencillez, lo que considero una verdadera perla: "El aprecio a un terapeuta normalmente es consecuencia de la empatía y la validación del terapeuta. Estas actitudes convierten al terapeuta en un 'objeto bueno'. Por el contrario, el aprecio por una terapia se deriva de las experiencias de aprendizaje. Las interpretaciones o confrontaciones que llaman la atención del paciente sobre sus propios problemas exponen al terapeuta a convertirse en un 'objeto malo'. Sin embargo, a los 3 o 6 meses, el valor de las tareas terapéuticas se pondrá de manifiesto cuando los pacientes se den cuenta de que han aprendido cosas nuevas sobre sí mismos (Gunderson y cols, 1997). En realidad, me gusta recalcar el objetivo de la terapia (es decir, que se entiendan a sí mismos) desde la primera sesión, haciendo observaciones sobre el paciente y preguntando si ha aprendido algo nuevo." (p. 51) Fase III: Dependencia positiva Dice Gunderson que entre los 6 y 18 meses de una terapia exitosa se debería desarrollar una dependencia positiva. Esta es entendida como una sensibilidad extrema del paciente a los estados de ánimo, actitudes y ausencias del terapeuta. En estas circunstancias -apunta-, los pacientes no se resisten tanto a hablar sobre ellos mismos y aprenden más de las observaciones realizadas por el terapeuta. Advierte que los terapeutas deben esperar ser considerados objetos transicionales e intentar hacer tan explícitas como sea posible las funciones "tácitas" que realizan. Por ejemplo, así como las intervenciones del terapeuta durante el primer año ayudaban al paciente a entender que sus actos estaban generados por sus sentimientos y necesidades de relación, durante el segundo año será de gran valor para el terapauta ayudar a que el paciente identifique para qué "depende" del terapeuta. El componente esencial de este proceso implicaría aspectos como no estar solo y sentirse conectado. Éstas son, en realidad, cuestiones relacionadas con la constancia del objeto. Además -reitera el autor-, gran parte de la labor interpretativa o de confrontación en la fase III permanece en el ámbito de conectar sentimientos y comportamientos a situaciones interpersonales, y aunque esta actividad se desarrolle de manera creciente referida a la relación con el terapeuta, no será lo mismo que la interpretación transferencial, porque consistirá en conocerse a sí mismo de formas nuevas, y no en saber "sobre" sí mismo o los porqués. Según Gunderson, la fase III termina como muy pronto a los 2 años -por lo general a los 3- y para entonces el paciente habrá adquirido la capacidad de mantener relaciones de apoyo estables y un trabajo regular poco exigente. Seguirá sintiéndose inseguro ante el rechazo -advierte-, temerá las separaciones y será proclive a hacerse cortes, beber, darse atracones, encolerizarse o rendirse ante los conflictos. Pero dichas reacciones serán menos intensas y prolongadas que antes de la terapia o de la fase I. El autor reitera que en esta fase los pacientes continuarán siendo incapaces de mantener un locus de control interno constante y se mostrarán demasiado reactivos todavía (retadores o sumisos) ante las presiones externas. Fase IV: Conseguir no ser límite Para Gunderson, en esta fase las técnicas psicoterapéuticas no son ya muy específicas para la psicopatología del paciente límitrófe, aunque los problemas sigan siendo los característicos de este grupo diagnóstico. Se ha conformado una relación estable cada vez más segura -afirma- y, en líneas generales, la alianza de trabajo en colaboración está asumida. La relación deja de estar contaminada por el temor a ser rechazado o abandonado, y las críticas, aunque no son deseadas, pueden ser respondidas de manera más efectiva por el paciente. Durante esta fase, la expresión directa de odio hacia el terapeuta -que en la teoría de Kernberg es absolutamente necesaria para curar la psicopatología nuclear, recuerda Gunderson- puede darse, aunque no siempre sea posible. Lo más probable, indica, es que dicha expresión tenga lugar mediante acusaciones directas y a veces crueles durante largos periodos; acusaciones para las que el terapeuta se ha convertido en un receptáculo más o menos seguro. Por otra parte, los problemas que se han negado durante mucho tiempo, asociados a traumas tempranos, pueden retomarse de manera útil en esta fase; o bien, pueden explorarse los aspectos evolutivos de las distorsiones de la imagen corporal. Señala el autor que, a veces, estas cuestiones tardan años en ser descubiertas y llegar a la desensibilización o resolución necesarias. El proceso conduce a lograr, por parte del paciente, una narración coherente de su vida sin que existan brechas importantes, consolidando así su sentido de sí mismo. Por último, Gunderson apunta que para el paciente límite, entrar en competencia es siempre deseable y conflictivo puesto que desencadena el temor a la agresión y al rechazo. Por ello, dice, además de esclarecer estos temores, los terapeutas deben impulsar activamente la competitividad en estos pacientes, deben animarles a que tomen la iniciativa en su propio beneficio sin sentirse culpables. El hecho de ser autónomos y no tener que disculparse es un logro ganado con esfuerzo para alguien que ha sido un paciente dominado por la patología de la personalidad límite. La adquisición de relaciones estables, no sexuales e íntimas, casi siempre es un signo muy claro de que alguien ha dejado ya de ser personalidad límite. La terminación de esta fase -concluye Gunderson- viene determinada por la plenitud de la vida del paciente: implicación y satisfación en el trabajo y en las relaciones fuera de la terapia. (*) El término "borderline" podría traducirse como "fronterizo" o "limítrofe". Conservamos la traducción "límite" por ser la que se utiliza oficialmente en el DSM-IV y en la CIE-10, así como en el libro reseñado.