Resumen del libro Psicoterapia en los trastornos de Personalidad, de Gunderson Gabbard. Psicoterapia psicodinàmica.

7 de enero de 2012 a las 0:15

   (Psicoterapia en los trastornos de personalidad)Libro: Psicoterapia en los trastornos de personalidad de John G. Gunderson y Glen O. Gabbard (Comps.). Editorial Ars Medica, Colección "Revisiones en Psiquiatría" (Psiquiatría Editores, S.L. Barcelona, 2.002). Versión española de la obra en lengua inglesa "Psychotherapy for Personality Disorders" publicada dentro de la serie Review of Psychiatry por American Psychiatric Publishing Inc.(Washing-ton, 2.000). "Una diferenciación que se ha llevado a cabo históricamente entre los trastornos del eje I y los trastornos de la personalidad es que los primeros son trastornos egodistónicos que provocan malestar subjetivo en el paciente, mientras que los segundos se consideran trastornos egosintónicos, y, por lo tanto, es más probable que provoquen malestar en los demás. Sin embargo, el hecho de que tantos pacientes con trastornos de la personalidad se valgan de la psicoterapia y continúen en ella el tiempo suficiente como para beneficiarse del tratamiento sugiere que estos pacientes presentan en realidad un malestar significativo." (Gunderson y Gabbard. pag. 153).En el libro reseñado, Gunderson y Gabbard hacen una revisión de los estudios empíricos sobre psicoterapia en los trastornos de la personalidad (cap.1), discuten las peculiaridades de la psicoterapia psicodinámica en el trastorno límite (cap.2), estudian la combinación de medicación y psicoterapia (cap.3), y resumen en un interesante epílogo las conclusiones generales extraídas de este conjunto. En el mismo, Stone aborda la correlación grados de antisociabilidad/respuesta a las terapias psicosociales (cap. 4), y Tyrer y Davidson exponen la terapia cognitiva de dichos trastornos (cap. 5). La reseña está organizada en tres partes: - La primera, es un breve comentario sobre lo que supone la publicación en castellano de esta obra. - La segunda parte refiere el contenido del capítulo 3 en el que Gabbard expone los principios y fundamentos de la terapia combinada -psico y farmacológica- de los trastornos de la personalidad. - En la tercera se recoge el modelo de psicoterapia dinámica de los trastornos límites que desarrolla Gunderson en el capítulo 2. Por razones de espacio, dejamos fuera de esta reseña los capítulos 1, 4 y 5 de este libro, de los cuales recomendamos su lectura al completo. Primera parte. Comentario. La alianza terapéutica en el punto de mira El trabajo que se presenta aquí se inserta en un conjunto de recientes aportaciones al campo de la salud mental que expresan una tendencia integradora dentro de la psiquiatría y la clínica psicodinámica. Integración de psicoterapia y farmacoterapia, de los hallazgos de la ciencia cognitiva y el psicoanálisis clínico, de la biología y la psicología social(1). Trabajos en la misma dirección, referidos, por ejemplo, a los trastornos depresivos y a otros categorizados desde lo fenomenológico, van siendo abordados -Luborsky, Horowitz, el grupo de Kernberg. Acompañan a un esfuerzo por validar empíricamente, mediante la investigación y el análisis de resultados, los procedimientos terapéuticos inspirados en la aplicación del psicoanálisis clínico(2). Un capítulo del libro reseñado se dedica íntegramente a la revisión de los estudios empíricos sobre psicoterapia en los trastornos de la personalidad (cap.1). A lo largo de todo él, la preocupación por monitorizar la eficacia del tratamiento y la efectividad del modelo de psicoterapia propuesto late en un texto conciso y claro, orientado a la práctica clínica. ¿Qué aporta de nuevo la publicación en castellano de esta obra? El conocer de primera mano la sistemática de un tipo de abordaje secuencial del paciente límite, centrado técnicamente en la construcción activa -promoviendo el contacto empático- de un vínculo conectivo -la alianza terapéutica. Vínculo que evoluciona cualitativamente a lo largo del tratamiento, constituyéndose en el marcador y la palanca fundamental del cambio. Modalidad de intervención que difiere de la sistemática desarrollada por Kernberg, el "abordaje estructural", basado en una variante técnica de los principios de neutralidad, interpretación y despliegue de la transferencia. La obra de Kernberg ha sido traducida al castellano ampliamente (1979; 1986; 1992; 1995). En un artículo aparte pretendemos exponer las diferencias con detenimiento. Una cuestión importante a señalar es que los autores del libro reseñado abogan por un modelo de abordaje: a) Múltiple e interdisciplinar, como muestra la siguiente cita: "Aunque la psicoterapia es fundamental para lograr objetivos de salud a largo plazo en pacientes límite, cada vez es más evidente que constituye sólo una parte del programa óptimo de tratamiento. Por ejemplo, está muy claro que las necesidades de rehabilitación social del paciente límite (p.ej., escuchar críticas, la atención compartida, el control de impulsos) se consiguen mejor con intervenciones tales como la hospitalización general o la terapia de grupo, con actitudes más directivas, interacción con coetáneos y consecuencias sociales. Un tipo de terapia de conducta, la terapia dialéctico conductual (3), parece ser más eficaz para reducir las conductas autodestructivas (...)" (p. 57-58) b) que incluye farmacoterapia y trabajo en equipo bajo la supervisión de un clínico, por lo general no el terapeuta principal. Citamos de nuevo: " ... si bien la psicoterapia es esencial, en el plan general de tratamiento suelen estar implicados equipos terapéuticos que involucran a múltiples profesionales. En el capítulo 3 Gabbard ilustra cuán útil puede resultar la farmacoterapia como complemento de la psicoterapia. El abordaje del temperamento subyacente, el manejo de síntomas específicos del trastorno de la personalidad o el tratamiento de trastornos comórbidos del eje I pueden facilitar un estado anímico que hagan al paciente más receptivo a las estrategias terapéuticas. En el capítulo 2, Gunderson subraya la importancia de designar de manera muy clara al clínico principal como la persona que supervisa el plan de tratamiento y se responsabiliza de la seguridad del paciente con trastorno límite de la personalidad".(p. 152) C) Tratamiento planificado secuencialmente y centrado en los aspectos interpersonales de la alianza terapéutica, como tendremos ocasión de ver con detalle más abajo. Segunda Parte. Terapia combinada: la función de los fármacos (capítulo 3). "En una época en que la psicofarmacología puede dominar el debate sobre la terapéutica en la especialidad de psiquiatría, la psicoterapia sigue siendo la primera elección en este grupo diagnóstico"(Gunderson y Gabbard. Op. cit. p. 151). Al comienzo de este capítulo, Gabbard advierte: "En pacientes con trastornos de personalidad, los fármacos deben considerarse, como mucho, complementos útiles de la psicoterapia. Ningún fármaco puede tratar con eficacia un trastorno de la personalidad sin una intervención psicoterapéutica asociada" (p. 67). Expone la justificación clínica de la combinación de fármaco y psicoterapia. Integrando biología y psicodinamia, postula la existencia de cuatro componentes básicos de la personalidad: * Un temperamento biológico determinado genéticamente. * Una constelación de unidades de relaciones objetales internas vinculadas a estados emocionales que se exteriorizan en las relaciones interpersonales. * Un conjunto característico de mecanismos de defensa. * Un estilo cognitivo. Bajo esa óptica, define tres funciones para los fármacos en el tratamiento de los trastornos de personalidad: a) Pueden modificar el temperamento. b) Pueden incidir en síntomas-diana específicos. c) Pueden tratar trastornos co-mórbidos del eje I, estados depresivos por ejemplo. Aun cuando -señala- esta división es algo arbitraria porque se solapan conceptualmente. a) Temperamento y carácter. Gabbard describe y desarrolla el modelo psicobiológico de personalidad elaborado por Cloninger y cols. en 1993 que asigna una participación al 50% del temperamento -fuertemente determinado por variables genéticas en sus dimensiones de: búsqueda de la novedad, evitación del daño, dependencia de la recompensa y persistencia- y otra del 50% al carácter cuyas facetas -autoguía, cooperación y autotrascendencia- serían dependientes de variables ambientales y se emparentarían, en el universo conceptual psicodinámico, a conceptos como autoestima, cohesividad, autorrepresentación y funciones del yo para la autoguía; relaciones objetales internas e interpersonales para la cooperación y defensas maduras -sublimación, altruismo- para la persistencia. Determinados tipos concretos de trastornos de la personalidad del DSM IV correlacionarían con características concretas de las dimensiones del temperamento. Así, la baja dependencia de la recompensa correlacionaría con el grupo A que comprende en el DSM -IV a los trastornos paranoide, esquizoide y esquizotípico; la alta búsqueda de la novedad correlacionaría con el grupo B que abarca a los trastornos antisocial, histriónico y narcisista; la alta evitación del daño correspondería al grupo C, que comprender a los trastornos de la personalidad por evitación, por dependencia, al trastorno obsesivo-compulsivo y al denominado no especificado: La combinación de alta búsqueda de la novedad y alta evitación del daño para el grupo de pacientes de trastorno límite de personalidad -grupo B-. Las dimensiones del temperamento serían independientes entre sí, heredables en un 60%, se pondrían de manifiesto en las primeras etapas de la vida y tenderían a persistir a lo largo del ciclo vital. Según el autor, la medicación podría ser útil para tratar el componente temperamental de la personalidad y actuaría de forma sinérgica con la psicoterapia -modificadora de las dimensiones caracterológicas- en el tratamiento de los trastornos graves de personalidad. Como ejemplo, sostiene que un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina -ISRS- que disminuyera la ira y agresividad de un paciente con trastorno límite, le permitiría ser más reflexivo y precavido respecto a lo que acontece entre él y su terapeuta. b) Síntomas diana, objetivos del tratamiento: a efectos de proporcionar una guía clínica para no verse abrumados por la plétora de expresiones sintomáticas que puede presentar un paciente determinado, se dividen los síntomas en tres grupos: cognitivo-perceptivos, impulsivo-conductuales y afectivos, y se discute la eficacia de las elecciones medicamentosas para cada uno de ellos. El autor señala que no se puede hablar en términos de "tratamiento de elección" ya que las diferentes manifestaciones de los trastornos de la personalidad requieren de diferentes estrategias farmacológicas. Se deberían considerar, por ejemplo, cuestiones del tipo: "¿qué fármaco funciona mejor para qué paciente límite, con qué expresión sintomática?" c) Trastornos co-mórbidos del eje I del DSM-IV (el de los cuadros psiquiátricos). Gabbard señala que, al margen de la complejidad conceptual que implica diferenciar los trastornos del Eje I y los del Eje II (el de los trastornos de personalidad), muchos expertos consideran prioritario, en pacientes con trastorno de personalidad, el tratamiento farmacológico de los trastornos del Eje I dentro de un plan de tratamiento integral. En este interesante capítulo, Gabbard aborda, además, las ventajas e inconvenientes de que el terapeuta sea el que también prescriba los fármacos, diferenciándose entre un modelo unipersonal (una sola persona hace la psicoterapia y el tratamiento farmacológico) y el bipersonal. Modelo unipersonal: todas las transferencias, contratransferencias y resistencias son manejadas por un solo clínico. Los problemas de cumplimiento de la medicación se pueden examinar en el contexto de las transferencias específicas que tienen lugar en la psicoterapia y del profundo conocimiento adquirido por el terapeuta sobre las relaciones objetales internas del paciente. Se evita, pues, la fragmentación y escisión típicas del modelo bipersonal. No obstante, en el tratamiento combinado suelen darse reacciones de trasferencia a la propia medicación, lo cual puede ser positivo si ésta sirve como un objeto transicional que representa simbólicamente al terapeuta y ejerce funciones de sustituto en pacientes con una constancia objetal deficitaria. Los inconvenientes derivan de la presión hacia la urgencia que el escaso desarrollo de los mecanismos de demora en estos pacientes tienden a propiciar, lo cual unido a la tendencia a la automedicación o al abandono de las pautas, puede acabar por convertir al clínico en un objeto punitivo más preocupado por vigilar que por ayudar. En el modelo unipersonal -señala Gabbard- los terapeutas "tienen que ir pasando de un abordaje subjetivo y empático-introspectivo a un planteamiento descriptivo más objetivo. El terapeuta se centrará en un planteamiento más exploratorio o colaborador al indagar en el mundo interno del paciente pero necesitará adoptar una postura más didáctica y autoritaria al manejar la medicación. (...) Esta alternancia de una postura a otra puede resultar desconcertante tanto para el clínico como para el paciente" (p. 83-84). Sea como sea, remarca, el terapeuta debe evitar considerar la medicación como si no fuera una parte integrante de la psicoterapia. Modelo bipersonal (un clínico lleva la medicación y otro la psicoterapia). Presenta, según Gabbard, algunas ventajas en determinadas situaciones clínicas: el terapeuta tiene ocasión de consultar con un colega que está trabajando desde otra perspectiva, la intensidad de la transferencia se diluye, el paciente no puede eludir cuestiones psicoterapéuticas centrándose en la medicación durante las sesiones de psicoterapia... Pero, por otra parte, esta situación facilitaría los problemas de escisión del tratamiento -idealizar a uno, devaluar al otro, siendo como es este tipo de disociación inherente al trastorno límite de la personalidad-. Gabbard considera que esto no se puede evitar del todo, pero que se pueden adoptar diversas medidas: "En primer lugar debe quedar muy claro para el paciente que ambos profesionales son parte de un equipo terapéutico y que consultarán entre ellos cada vez que sea necesario. Si el paciente se niega a permitir este tipo de consultas entre los dos profesionales, el clínico probablemente no debe acceder a comprometerse en el tratamiento. De no existir contactos regulares con un colega, es fácil que el clínico considere válida la información que aporta el paciente y acabe confabulándose con él en una devaluación general de lo que hace el otro clínico".(p. 86). Un apartado sobre el manejo de riesgos y cuestiones de seguridad es desarrollado a continuación. Más arriba hicimos mención ya al concepto de trabajo en equipo, bajo supervisión de un jefe clínico, que sustentan los autores. Tercera Parte. Psicoterapia psicodinámica en el trastorno limite de la personalidad. (Capítulo 2) Gunderson escribe: "El término PSICOTERAPIA, tal como se utiliza en este capítulo, hace referencia a una modalidad que no está diseñada principalmente para frenar las (es decir, aliviar síntomas o disminuir conductas autodestructivas u otros comportamientos desadaptativos). Aunque la psicoterapia también puede reducir los síntomas o los comportamientos desadaptativos, se caracteriza por su intención de hacer (ayudar a los pacientes a que cambien a mejor o desarrollen nuevas capacidades psicológicas). Por tanto, no es lo mismo TRATAMIENTOS que TERAPIAS. Los tratamientos (p. ej., medicación, dieta, hospitalización) son administrados a los pacientes; el paciente los recibe de manera pasiva (o se resiste a ellos) pero no los pone en marcha. Las terapias requieren participación activa, objetivos comunes y colaboración, cuando menos, intermitente." (p. 34) Psicoterapia y manejo de casos. Una propuesta integrativa. "...considero necesario diferenciar entre psicoterapia y manejo de casos (case management), ya que muchos de los problemas asociados al tratamiento del trastorno límite de personalidad provienen de intentos equivocados de aplicar psicoterapias (es decir, asumir que el paciente ya está preparado, con objetivos comunes e intención de colaborar) en pacientes límite que necesitan otras modalidades de tratamiento. (...) (esto es, alivio de los síntomas y abordaje conductual)." (p. 33-34) Señala que es indispensable que haya un clínico principal responsable de la seguridad y supervisión de la elección, aplicación, coordinación y control de los componentes terapéuticos. Que este rol no es el mismo que desempeña el terapeuta ya que muchos de estos pacientes requieren de grandes dosis de intervención -directiva y administrativa- del profesional para abordar problemas conductuales, emocionales y cognitivos manifiestos, lo cual entra abiertamente en contradicción con el papel del psicoterapeuta dinámico, notoriamente en las primeras fases del tratamiento. Al inicio, subraya, las intervenciones familiares pueden disminuir con éxito las tensiones (Berkowitz y cols., 2000). También los servicios de hospitalización parcial consiguen reducir las conductas autodestructivas y la depresión durante el primer año (Bateman y Fonagy, 1999). A este respecto, considera muy eficaz la modalidad de terapia directiva dialéctico-conductual desarrollada por Linehan (ver nota 3 de la primera parte de esta reseña, JMM). Gunderson aboga por el "tratamiento dividido" cuya forma más habitual es que el farmacólogo, y no el terapeuta, haga las funciones de responsable principal del caso. Afirma: "Según mi experiencia, cuando los tratamientos divididos se realizan en colaboración, permiten contener mejor las disociaciones y proyecciones, y en consecuencia, reducen los abandonos". (p.35) Centralidad de los aspectos interpersonales de la alianza terapeútica. Gunderson afirma que el problema de los abandonos se puede reducir en gran medida prestando especial atención al acuerdo con el paciente en cuanto a las expectativas de la terapia. Esto se consigue definiendo los papeles y los objetivos, estableciendo una estructura determinada que es la forma inicial de alianza, a la que llama contractual. A partir de aquí -dice- será indispensable contar con un esquema conceptual global para los procesos de cambio, siendo previsible que éstos sigan una secuencia preconcebida (ver más adelante). Enumera los requisitos que a su modo de ver, son útiles para el éxito de la psicoterapia. Están relacionados con la "disposición favorable" tanto del paciente -motivación, disposición psicológica y capacidad para la introspección- como del terapeuta -experiencia, formación, ciertas cualidades de carácter y actitud-. "... No se trata únicamente de cuestión de encajar [se refiere Gunderson a que hagan un buen par el paciente y el terapeuta]. Los terapeutas que funcionan bien con un paciente límite funcionarán bien con la mayoría de ellos. Los terapeutas que no encuentran interesantes los problemas que tienen que ver con el tratamiento de los pacientes límite (la acción, la dependencia, la ira) o aquellos a los que, en realidad, no les gustan dichos pacientes, seguramente no funcionarán bien con ellos. Es muy improbable que encuentren un caso excepcional de paciente límite con el cual trabajarían bien". (p.39) A su entender, son actitudes favorables del terapeuta: tener la convicción de poder jugar un papel esencial en el logro del bienestar por el paciente; estar dispuesto a asumir una responsabilidad importante en ese terreno; sentir que el paciente tiene interés y que puede mejorar; percibirle con comprensión; pensar que las hostilidades, la impulsividad y los síntomas aparecen por alguna razón; sentir que le puede ayudar; estar dispuesto a perseverar pese a tener que hacer cosas que no desea hacer o pese a ser criticado u ofendido; estar dispuesto a trabajar en colaboración con otros y a recurrir a supervisión y a consultas. En cuanto a los rasgos de carácter, señala que los terapeutas que suelen funcionar bien son responsables, algo audaces, orientados hacia la acción y alegres: "Kernberg y Linehan pueden ejemplificar las cualidades personales de los terapeutas que funcionan bien con los pacientes límite. Ambos son autoritarios, seguros, enérgicos y claros". (...) (Swenson, 1989). "Creo que los pacientes tienden a aceptar lo que dicen estos terapeutas por la misma razón que muchos profesionales. Además, tanto Kemberg como Linehan se muestran impertérritos ante los conflictos, e incluso parecen disfrutar de las discusiones y el desacuerdo. Sin duda, los pacientes límite se encuentran impresionados ante su disposición a ofrecer sus puntos de vista, por sus esfuerzos por expresarse con la máxima claridad y por su atención a la mínima precisión. (...) Creo que los terapeutas que saben tratar bien a pacientes límite tienen estas cualidades personales". (p. 39-40). Las peculiaridades del aprendizaje y entrenamiento del terapeuta que afronta el abordaje de este tipo de pacientes, relacionadas con su concepto de trabajo en equipo, y la función formativa de la supervisión, son objeto asimismo de la atención del autor. Fundamentos para un modelo de psicoterapia dinámica secuencial El punto de partida se referencia a los tres tipos de alianza terapéutica que parecen darse consecutivamente durante la terapia, de acuerdo a los postulados de Greenspan y Scharfstein (1981) y Luborsky (1976). Estos serían: 1.- Contractual (conductual): consistiría en el acuerdo inicial entre paciente y terapeuta en cuanto a los objetivos terapéuticos y a su papel en la consecución de éstos (fase I). 2.- Relacional (afectiva/empática): sustentada en la prescripción rogeriana de las relaciones centradas en el cliente; por medio de ella, el paciente accede a considerar que el terapeuta es atento, comprensivo, auténtico y amable (fase II). 3.- De trabajo (cognitiva/motivacional): sería el prototipo psicoanalítico; el paciente considera que el terapeuta es un colaborador en quien puede confiar para entenderse a sí mismo; el desarrollo de esta alianza comporta una mejoría significativa para los pacientes límites (fases III- IV). Por otra parte, se correlacionan (incluso gráficamente, en una tabla sacada de Gunderson & Gabbard, 1999) las áreas problemáticas -estado subjetivo, sentimientos de disforia, comportamiento, estilo interpersonal y organización intrapsíquica-) con las intervenciones relevantes y el tiempo necesario para los cambios previstos. A partir de aquí se incorpora un esquema de mayor complejidad, extraído de un trabajo más reciente (Gunderson, en prensa) en el que se expone la secuencia y el calendario aproximado de los cambios cuando se lleva a cabo con éxito una psicoterapia intensiva -dos sesiones o más por semana- con pacientes limítrofe. Los índices de cambio correlacionan los objetivos, los principales aspectos implicados en el vínculo terapéutico, las intervenciones del terapeuta y el efecto/resultado en el paciente para cada una de las cuatro fases definidas en función de la alianza. Estas son: +Fase I: Alianza contractual (de 0 a 3 meses). +Fase II: Alianza relacional/ dependencia ansiosa (de 1 mes a 1 año). +Fase III: Alianza relacional/ dependencia positiva (de 1-2 o 3 años). +Fase IV: Alianza de trabajo/ De la ansiedad de separación al vínculo seguro (de 2-3 años en adelante). Gunderson puntualiza que los periodos de tiempo pueden variar mucho, pero que la secuencia en la que ocurren los cambios es bastante predecible. De modo que los pacientes, terapeutas y familiares pueden reconocer fácilmente que la ausencia de tales cambios permite cuestionar la eficacia de la terapia, lo cual, añade, no quiere decir que las terapias no sean beneficiosas sino que habrá que preguntarse si es posible mejorar el servicio terapéutico prestado, siendo lo mejor para ello consultar. El modelo secuencial Cada paciente límite es diferente, señala Gunderson, y todos tienen un funcionamiento cambiante. En consecuencia, un esquema predictivo no puede serlo más que a grandes rasgos: Fase I: Construcción de una alianza contractual. Ia) Abandonos. Es de prever -señala el autor- que cerca de la mitad de los pacientes abandonarán la terapia antes de que se puedan esperar beneficios. En los estudios de los años 80, la tasa de abandonos de la terapia para los pacientes límites oscilaba entre un 43% y un 67%. Según un estudio realizado en el McLean Hospital (área de Boston), las causas más habituales eran la frustración excesiva, la ausencia de apoyo familiar y los problemas logísticos (Gunderson y cols, 1989). Ib) Contratos terapéuticos: las psicoterapias dinámicas, que dependen en gran medida de la capacidad del paciente para controlar los impulsos y que invitan a la expresión emocional, suelen requerir capacidades muy poco habituales en los pacientes límites, capacidades cuyo desarrollo podrían requerir tratamientos de otro tipo, concurrentes o previos. Gunderson sostiene que si esas capacidades no existen, puede ser necesario dar prioridad a otras modalidades, como la terapia dialéctico-conductual, la medicación y la modalidad denominada "manejo de casos". Recuerda que el grupo de Kernberg formalizó el proceso de creación de un contrato (Selzer y cols.,1987), utilizándolo para crear un acuerdo marco al que poder acudir siempre que surjan problemas (Kernberg y cols.,1989; así como también Akhtar, 1982), de modo que el encuadre no pueda parecer arbitrario, reactivo o punitivo. Añade que para Linehan (1993) también es importante el contrato (p ej., establecimiento de objetivos claros para el cambio y compromiso de asistir con regularidad) antes de iniciar la terapia dialéctico-conductual. Pero puntualiza: "Aunque considero que la idea de un contrato generalmente resulta de utilidad, tiene algunos inconvenientes importantes. El más relevante es que muchos pacientes límite no son lo suficientemente fiables ni previsibles como para establecer un contrato con sentido. También puede introducir en la terapia un tono innecesariamente defensivo o de confrontación. Yo prefiero que el contrato se limite a ponernos de acuerdo sobre aspectos prácticos, por lo general cuestiones de comportamiento o interpersonales y establecer algunos puntos sencillos acerca del papel del terapeuta. Por ejemplo, suelo decir: 'creo que mi función consiste en ayudarle a que Ud. se entienda a sí mismo. Creo que esto le permitirá cambiar'. A continuación hago referencia a algunos aspectos que surgieron a lo largo de nuestras sesiones de evaluación que parecían perturbar al paciente y yo creo que pueden cambiar. Como hacía Linehan, pongo un énfasis especial en que cabe esperar cambios; el cambio es la medida explícita por la que valoro y estimulo a los pacientes a que valoren si tal terapia es una buena inversión de nuestro tiempo y de su dinero. A un nuevo o posible paciente límite no le explicaré específicamente que no estaré a su disposición salvo caso de urgencia, ni le explicaré cómo puede esperar que responda yo a problemas con los límites de la terapia. Si la conducta de un paciente puede poner en peligro la terapia (p.ej, si no acude a las visitas o grita) o su seguridad (p. ej., si se hace cortes o hace un mal uso de la medicación), está claro que esto debe abordarse (PERO no debe ser asumido como responsabilidad del terapeuta), y debe abordarse sin establecer límites anticipadamente."(p. 46-47) Ic) Frecuencia y objetivos.- Gunderson relaciona estos dos parámetros en una sencilla tabla que destaca que menos de dos sesiones por semana probablemente no pueda considerarse más que un soporte (es decir, una influencia estabilizadora) y no una terapia a menos de que se acompañe de otras medidas complementarias aquí definidas como "manejo de casos"; dos sesiones semanales pueden ser suficientes para el manejo y la terapia, y pueden promover el cambio mediante la introspección utilizando estrategias dinámicas o cognitivas; tres sesiones es la frecuencia óptima para las terapias dinámicas cuando el análisis de la relación es importante; de cuatro sesiones semanales en adelante, la vida del paciente puede organizarse en torno a la terapia hasta su maduración, lo cual podrá ser útil para pacientes que necesiten de manera prioritaria de la presencia del objeto -el terapeuta- pero que muy probablemente resulte perjudicial en la mayoría de los casos. Fase II: Construcción de una alianza relacional. Una vez que el paciente se ha comprometido con la terapia comenzaría esta segunda fase, cuyo principal proceso de aprendizaje consistiría en el control emocional y conductual y el desarrollo de una alianza relacional, entendida ésta como el reconocimiento por el paciente del carácter afable y responsable del terapeuta, y la percepción en el vínculo de que se puede esperar un futuro mejor para él. Los principales elementos terapéuticos que hacen posible la alianza relacional -dice el autor- consisten en mostrar interés, transmitir expectativas viables, ser flexibles ante la oposición y, sobre todo, tal como subrayaron Adler (1985) y Stevenson y Meares (1992), el uso de la empatía y la validación del paciente. Las intervenciones empáticas de apoyo serían cruciales; notablemente en estos tres componentes: identificación de sentimientos, validación e introspección de las necesidades personales. IIa) Identificación de sentimientos. La empatía implica la identificación de los dilemas del paciente y, muy especialmente, de sus estados afectivos. Esta identificación suele verse complicada por el temor del paciente a que dichos sentimientos sean una demostración de su "inadecuación" o a que resulten inaceptables para los demás. La capacidad correctiva de dichas intervenciones deviene del hecho de que, siendo niños, sus sentimientos fueron ignorados, mal interpretados o rechazados, tal como recalcan Fonagy y Target (1996). Según Gunderson, aprenderán a observarse a sí mismos a través de la observación de ese otro significativo que es el terapeuta. Aprenderán también una manera nueva y útil de clarificar y aceptar parte de su experiencia. El autor señala que, si bien la reacción inicial que tienen los pacientes límites cuando se les proporciona un feedback sobre si mismos sea probablemente ambivalente, con frecuencia suspicaz y algunas veces hostil, es útil comenzar haciendo observaciones superficiales. Las observaciones no solicitadas le indicarían que el terapeuta se está ocupando en ayudarle a que se conozca. La identificación activa de los sentimientos manifiestos del paciente, incluida su expresión facial, será más importante cuando éste sienta ira o miedo, ya que estos sentimientos son los más complicados de reconocer y los más difíciles de comunicar con palabras para ellos. El autor enfatiza que si se pasan por alto, se corre el riesgo de provocar conductas de huida. Según Gunderson, los testimonios o revelaciones del terapeuta sobre sus propias emociones, hechas con discreción y prudencia, podrían contribuir también al proceso de (es decir, de representación mental de las emociones y formas no conductuales de funcionamiento del otro). Presagiarían asimismo un proceso recurrente muy importante en las terapias a largo plazo, por el cual los pacientes límites conectan comportamientos con acontecimientos, emociones y pensamientos. IIb) Validación: consiste en reforzar activamente la realidad de las percepciones y en identificar las funciones adaptativas que desempeñan las defensas y conductas del paciente. El autor enfatiza la dificultad que entraña el delicado equilibrio entre escuchar con comprensión las revelaciones sobre malos tratos acaecidos en el pasado y, al tiempo que se validan los sentimientos de injusticia -que a menudo es lo que el paciente desea-, sin embargo, no asumir que la realidad es como ellos la describen (Gunderson y Chu, 1993). Normalmente - afirma- será suficiente con transmitir que la vida parece haber sido bastante horrible para ellos y que se puede entender por qué bajo esas circunstancias se comportan de la manera en que generalmente lo hacen. IIc) Introspección de las necesidades interpersonales: el aspecto básico para el desarrollo de la introspección durante la fase II consiste en ayudar a los pacientes límites a entender que su intensa necesidad de atenciones suscita exigencias interpersonales y provoca el rechazo o la ira que ellos tanto temen. Ayudar a que los pacientes asuman que su necesidad de cuidados y atenciones es comprensible y aceptable -dice Gunderson-, y hacerles comprender que es precisamente el hecho de que esa necesidad se vea frustrada lo que provoca muchos de sus problemas de comportamiento, debe abordarse primero respecto a situaciones externas a la terapia. De ese modo se acentúa el papel del terapeuta en tanto observador interesado por lo que le ocurre, mucho antes de encarar el análisis de la transferencia. Por otra parte, esto último -el análisis transferencial-, debería hacerse combinando la psicoeducación con la formulación dinámica, al modo que propone Benjamin (1993). Gunderson puntualiza que en el caso de que las interpretaciones se reciban con hostilidad, deberán respetarse los sentimientos del paciente, aunque el terapeuta no deba excusarse: "Hacer observaciones es indispensable para que las aptitudes del terapeuta resulten de utilidad". Con el propósito de destacar la complementariedad del sostén empático y la intervención interpretativa extraigo literalmente, por su sencillez, lo que considero una verdadera perla: "El aprecio a un terapeuta normalmente es consecuencia de la empatía y la validación del terapeuta. Estas actitudes convierten al terapeuta en un 'objeto bueno'. Por el contrario, el aprecio por una terapia se deriva de las experiencias de aprendizaje. Las interpretaciones o confrontaciones que llaman la atención del paciente sobre sus propios problemas exponen al terapeuta a convertirse en un 'objeto malo'. Sin embargo, a los 3 o 6 meses, el valor de las tareas terapéuticas se pondrá de manifiesto cuando los pacientes se den cuenta de que han aprendido cosas nuevas sobre sí mismos (Gunderson y cols, 1997). En realidad, me gusta recalcar el objetivo de la terapia (es decir, que se entiendan a sí mismos) desde la primera sesión, haciendo observaciones sobre el paciente y preguntando si ha aprendido algo nuevo." (p. 51) Fase III: Dependencia positiva Dice Gunderson que entre los 6 y 18 meses de una terapia exitosa se debería desarrollar una dependencia positiva. Esta es entendida como una sensibilidad extrema del paciente a los estados de ánimo, actitudes y ausencias del terapeuta. En estas circunstancias -apunta-, los pacientes no se resisten tanto a hablar sobre ellos mismos y aprenden más de las observaciones realizadas por el terapeuta. Advierte que los terapeutas deben esperar ser considerados objetos transicionales e intentar hacer tan explícitas como sea posible las funciones "tácitas" que realizan. Por ejemplo, así como las intervenciones del terapeuta durante el primer año ayudaban al paciente a entender que sus actos estaban generados por sus sentimientos y necesidades de relación, durante el segundo año será de gran valor para el terapauta ayudar a que el paciente identifique para qué "depende" del terapeuta. El componente esencial de este proceso implicaría aspectos como no estar solo y sentirse conectado. Éstas son, en realidad, cuestiones relacionadas con la constancia del objeto. Además -reitera el autor-, gran parte de la labor interpretativa o de confrontación en la fase III permanece en el ámbito de conectar sentimientos y comportamientos a situaciones interpersonales, y aunque esta actividad se desarrolle de manera creciente referida a la relación con el terapeuta, no será lo mismo que la interpretación transferencial, porque consistirá en conocerse a sí mismo de formas nuevas, y no en saber "sobre" sí mismo o los porqués. Según Gunderson, la fase III termina como muy pronto a los 2 años -por lo general a los 3- y para entonces el paciente habrá adquirido la capacidad de mantener relaciones de apoyo estables y un trabajo regular poco exigente. Seguirá sintiéndose inseguro ante el rechazo -advierte-, temerá las separaciones y será proclive a hacerse cortes, beber, darse atracones, encolerizarse o rendirse ante los conflictos. Pero dichas reacciones serán menos intensas y prolongadas que antes de la terapia o de la fase I. El autor reitera que en esta fase los pacientes continuarán siendo incapaces de mantener un locus de control interno constante y se mostrarán demasiado reactivos todavía (retadores o sumisos) ante las presiones externas. Fase IV: Conseguir no ser límite Para Gunderson, en esta fase las técnicas psicoterapéuticas no son ya muy específicas para la psicopatología del paciente límitrófe, aunque los problemas sigan siendo los característicos de este grupo diagnóstico. Se ha conformado una relación estable cada vez más segura -afirma- y, en líneas generales, la alianza de trabajo en colaboración está asumida. La relación deja de estar contaminada por el temor a ser rechazado o abandonado, y las críticas, aunque no son deseadas, pueden ser respondidas de manera más efectiva por el paciente. Durante esta fase, la expresión directa de odio hacia el terapeuta -que en la teoría de Kernberg es absolutamente necesaria para curar la psicopatología nuclear, recuerda Gunderson- puede darse, aunque no siempre sea posible. Lo más probable, indica, es que dicha expresión tenga lugar mediante acusaciones directas y a veces crueles durante largos periodos; acusaciones para las que el terapeuta se ha convertido en un receptáculo más o menos seguro. Por otra parte, los problemas que se han negado durante mucho tiempo, asociados a traumas tempranos, pueden retomarse de manera útil en esta fase; o bien, pueden explorarse los aspectos evolutivos de las distorsiones de la imagen corporal. Señala el autor que, a veces, estas cuestiones tardan años en ser descubiertas y llegar a la desensibilización o resolución necesarias. El proceso conduce a lograr, por parte del paciente, una narración coherente de su vida sin que existan brechas importantes, consolidando así su sentido de sí mismo. Por último, Gunderson apunta que para el paciente límite, entrar en competencia es siempre deseable y conflictivo puesto que desencadena el temor a la agresión y al rechazo. Por ello, dice, además de esclarecer estos temores, los terapeutas deben impulsar activamente la competitividad en estos pacientes, deben animarles a que tomen la iniciativa en su propio beneficio sin sentirse culpables. El hecho de ser autónomos y no tener que disculparse es un logro ganado con esfuerzo para alguien que ha sido un paciente dominado por la patología de la personalidad límite. La adquisición de relaciones estables, no sexuales e íntimas, casi siempre es un signo muy claro de que alguien ha dejado ya de ser personalidad límite. La terminación de esta fase -concluye Gunderson- viene determinada por la plenitud de la vida del paciente: implicación y satisfación en el trabajo y en las relaciones fuera de la terapia. (*) El término "borderline" podría traducirse como "fronterizo" o "limítrofe". Conservamos la traducción "límite" por ser la que se utiliza oficialmente en el DSM-IV y en la CIE-10, así como en el libro reseñado.